Подъязычный нерв (XII пара — п. hypoglossus)
Подъязычный нерв — двигательный, иннервирующий мускулатуру языка, содержащий симпатические и чувствительные волокна. Симпатические волокна вступают в нерв по соединительной ветви с верхним шейным узлом симпатического ствола. Чувствительные волокна идут от нижнего узла (gangl. inferior).
Ядро подъязычного нерва (nucl. n. hypoglossi) расположено в продолговатом мозге под дном ромбовидной ямки. Нижний отдел ядра тянется до I—II шейных сегментов. Nucl. n. hypoglossi представляет собой как бы продолжение передних рогов серого вещества спинного мозга. Отростки клеток ядра выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга и формируют общий ствол.
Из полости черепа XII пара выходит через канал подъязычного нерва (canalis hypoglossus) затылочной кости. Выходя из канала, нерв идет вначале между наружной и внутренней сонными артериями, а потом под задним брюшком двубрюшной мышцы опускается по боковой поверхности подъязычноязычковой мышцы, ограничивая сверху треугольник Пирогова. Далее нерв проходит между челюстноподъязычной и подъязычноязычной мышцами, вступает в подъязычную область, где разветвляется на конечные ветви, иннервирующие мышцы языка.
Ядро подъязычного нерва в основном связано посредством корковоядерных связей с противоположным полушарием. Центральный двигательный нейрон для мышц языка располагается в нижней части прецентральной извилины. Кортиконуклеарные волокна идут через колено внутренней капсулы, ножки мозга, мост и продолговатый мозг. На уровне продолговатого мозга большая часть волокон перекрещивается и подходит к ядру п. hypoglossus противоположной стороны.
Симптомы поражения
При поражении ствола или ядра подъязычного нерва развивается периферический паралич или парез мышц половины языка, что сопровождается атрофией мышц языка, фибриллярными подергиваниями. При высовывании языка наблюдается отклонение его в сторону поражения, так как здоровая подбородочноязычная мышца, сокращаясь на одной стороне, тянет язык вперед и в противоположную сторону.
Поражение подъязычного нерва иногда сопровождается нарушением речи. Речь становится нечеткой, заплетающейся (дизартрия). При двустороннем поражении возникает неподвижность языка и невозможность членораздельной речи (анартрия). Нарушаются также акты жевания и глотания.
Кроме перечисленных симптомов при поражении ядра п. hypoglossus наблюдается нарушение функции круговой мышцы рта при сохранности функции остальных мимических мышц. Это связано с тем, что к круговой мышце рта идут волокна подъязычного нерва в составе лицевого нерва.

Рис. 8. Уровни поражения подъязычного нерва (А — периферический; Б — центральный)
При поражении внутреннего отдела подъязычного нерва нарушается только функция мышц языка (рис. 8А).
Если нерв поражается после выхода из канала подъязычного нерва, то в процесс могут вовлекаться волокна, вступающие в нерв из шейных корешков, что сопровождается нарушением функции мышц, фиксирующих гортань. В результате при глотании гортань смещается в здоровую сторону.
С поражением ядра подъязычного нерва в продолговатом мозге одновременно в процесс могут вовлекаться пирамидные пути, проходящие через ствол. Развивается альтернирующий синдром Джексона.
Так как ядро подъязычного нерва связано в основном с противоположным полушарием, то при поражении нижних отделов прецентральной извилины и корковоядерного пути возникает паралич XII нерва по центральному типу (рис. 8Б). При этом не наблюдается атрофии и фибриллярных подергиваний в мышцах языка (высунутый язык отклоняется в сторону, противоположную расположению очага).
При процессах во внутренней капсуле одновременно поражаются кортиконуклеарные волокна и пирамидный путь, что сопровождается развитием центрального паралича XII и VII пары черепных нервов и спастического гемипареза на противоположной стороне. При двустороннем поражении корковоядерных путей, идущих к IX, X и XII паре, развивается так называемый «псевдобульбарный синдром».

Добавочный нерв (XI пара — п. accessorius)
Добавочный нерв — двигательный. Спинальное ядро добавочного нерва залегает в нижнем отделе продолговатого мозга и сером веществе спинного мозга на уровне С1С5. Аксоны этих клеток образуют 6—7 тонких корешков, которые выходят на боковую поверхность спинного мозга и сливаются в общий ствол. Ствол добавочного нерва входит в полость черепа через большое затылочное отверстие.
Спинальная часть добавочного нерва содержит также эфферентные волокна из I—III шейных сегментов мозга и афферентные волокна спинномозговых узлов, поступивших через связи с передними и задними спинномозговыми корешками.
Церебральные части ядра находятся в нижнем отделе продолговатого мозга: переднее ядро — в ретикулярной формации, заднее — позади центрального канала. Волокна из этих ядер выходят 3—5 корешками между оливой и нижней ножкой мозжечка.
Позади миндалины мозжечка церебральная и спинальная части образуют общий ствол, который идет вместе с X парой в передний отдел яремного отверстия.
Выйдя из отверстия, добавочный нерв разделяется на две ветви:
1) внутренняя ветвь состоит в основном из волокон церебральной части, идет к блуждающему нерву и покидает его в составе глоточных, гортанных и сердечных ветвей;
2) наружная ветвь выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и иннервирует грудиноключичнососцевидную и трапециевидную мышцы. Функции этих мышц заключаются в наклоне головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, приподнимании плеча и акромиальной части лопатки вверх, т.е. пожимание плечами, приведение лопатки к позвоночнику.
Симптомы поражения
Поражение ядра, корешков или ствола добавочного нерва сопровождается развитием периферического паралича трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц. У больного затруднен поворот головы в здоровую сторону, на больной стороне плечо опущено, ограничено поднимание руки выше горизонтального уровня (рис. 7).


Рис. 7. Поражение добавочного нерва (А — нарушение функции грудинноключичнососцевидной мышцы; Б — ограничение движения рук вверх)
При раздражении корковых или подкорковых образований могут наблюдаться судороги в виде подергиваний голо вы в противоположную сторону, или возникает спастическая кривошея. Ядро добавочного нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию. Центральный паралич трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц может возникнуть лишь при двустороннем поражении корковоядерных путей.

Блуждающий нерв (X пара — п. vagus)
Блуждающий нерв — смешанный нерв. Иннервирует органы шеи, грудной полости, пищеварительный тракт, органы забрюшинного пространства. Имеет следующие ядра: три ядра общие с IX нервом (nucl. alae cinerea, nucl. ambiguus, nucl. tractus solitarius) и собственное парасимпатическое ядро — nucl. dorsalis n. vagi.
Блуждающий нерв содержит двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна.
Двигательные волокна идут от нейронов двигательного двойного ядра к поперечнополосатым мышцам мягкого нёба, глотки, гортани и верхнего отдела пищевода. Эфферентные волокна для внутренних органов исходят из дорсального ядра блуждающего нерва. Эти ядра (п. ambiguus, nucl. dorsalis n. vagi) имеют двустороннюю корковую иннервацию.
Чувствительные волокна, обеспечивающие иннервацию сосудов и внутренних органов, а также некоторых участков кожи и твердой мозговой оболочки, исходят от клеток чувствительных узлов — gangl. superius, gangl. inferius, расположенных соответственно в яремном отверстии и по выходе из него. Центральные отростки клеток узлов идут в продолговатый мозг. Вступив в мозг, волокна делятся на восходящие и нисходящие ветви. Восходящие ветви заканчиваются на клетках заднего ядра блуждающего нерва; нисходящие идут вместе с волокнами IX пары, образуя одиночный путь, заканчивающийся в nucl. solitarius. От этих ядер идут волокна второго нейрона IX и X нервов, большей частью переходят на противоположную сторону, присоединяются ко второму нейрону общей чувствительности (lemniscus medialis) и достигают таламуса. В составе таламокортикальных волокон этот путь заканчивается в нижнем отделе постцентральной извилины.
Вегетативные (преганглионарные) волокна, начинаются в собственном дорсальном ядре X пары (nucl. dorsalis n. vagi). Переключение на постганглионарные волокна происходит в узлах висцеральных сплетений (солнечном, брыжеечном и др.) и внутренних органов. Эти волокна обеспечивают двигательную иннервацию гладкой мускулатуры трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонкого и части толстого кишечника; секреторные волокна направляются к желудку и поджелудочной железе; тормозящие волокна — к сердцу; вазомоторные волокна—к сосудам.
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга многочисленными корешками, сливающимися в заднелатеральнои борозде в общий ствол, который покидает полость черепа через рваное отверстие. Опускаясь на шею, блуждающий нерв идет в составе сосудистонервного пучка, окруженного общим фасциальным влагалищем.
В составе этого пучка, кроме п. vagus, проходят внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия. В нижележащих отделах топография правого и левого блуждающих нервов различна. На поверхности пищевода оба блуждающих нерва чаще всего делятся на ряд крупных и мелких ветвей, образуя пищеводное сплетение.
Над пищеводным отверстием диафрагмы из ветвей сплетения формируются блуждающие стволы — передний и задний. Оба блуждающих ствола содержат волокна правого и левого блуждающих нервов и симпатические волокна. Проникнув вместе с пищеводом в брюшную полость, блуждающие стволы отдают ветви к органам брюшной полости и чревному сплетению.
Симптомы поражения
IX и X пары черепных нервов имеют общие ядра в составе мозга и совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани, мягкого нёба. Поэтому синдромы нарушения этих нервов целесообразно рассматривать вместе.
Поражение общего для IX и X пары двигательного нерва (nucl. ambiguus) сопровождается денервацией мышц мягкого нёба, надгортанника, глотки, гортани. Наблюдается снижение или выпадение глоточного и нёбного рефлексов вследствие патологии эфферентной части рефлекторной дуги. При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба на стороне очага, малый язычок тягой здоровых мышц отклоняется в противоположную сторону (рис. 6). Голос хриплый, при ларингоскопии выявляется паралич голосовой связки.

Рис. 6. Парез левой небной занасавый, носовой оттенок.
При двустороннем поражении двигательных ядер, вследствие паралича мышц надгортанника, жидкая пища попадает в гортань и трахею, а изза паралича мягкого нёба она затекает в полость носа. Нарушается глотание, больные поперхиваются (дисфагия).
Паралич мышцы гортани приводит к провисанию голосовых связок и появлению афонии — беззвучной речи, голос больного теряет звонкость, становится сиплым.
Поражение nucl. alae cinerea или чувствительных волокон сопровождается анестезией слизистой оболочки мягкого нёба и глотки. При этом наблюдается снижение или выпадение глоточного и нёбного рефлексов вследствие перерыва афферентной части рефлекторной дуги. Поражение чувствительных волокон сопровождается также потерей вкуса на задней трети языка.
Слюноотделительная функция нарушается при поражении слюноотделительного ядра или языкоглоточного нерва. При этом изза гипофункции околоушной слюнной железы возникает сухость во рту. Поражение же XIII пары или барабанной струны не сопровождается сухостью во рту, если нормально функционирует околоушная железа.
При неполном поражении блуждающих нервов или парасимпатических ядер п. dorsalis n. vagi возникают нарушения сердечного ритма (тахикардия), расстройства дыхания и других вегетативновисцеральных функций. Двустороннее поражение этих ядер вызывает смерть (вследствие прекращения сердечной деятельности и остановки дыхания). Раздражение в зоне иннервации IX и X пар проявляется в виде ларингофарингопилороспазма и различных вегетативных расстройств (нарушение сердечной деятельности, дыхания и т.д.).
Таким образом, поражение IX пары сопровождается нарушением вкуса на задней трети языка, анестезией глотки на стороне поражения, снижением глоточного и нёбного рефлексов на стороне поражения, параличом мягкого нёба на стороне поражения, отклонением малого язычка в здоровую сторону, поперхиванием, носовым оттенком голоса, сухостью во рту.
Поражение преимущественно блуждающего нерва также ведет к нарушению вкуса на задней трети языка, анестезии глотки, гортани, трахеи на стороне поражения; снижению или выпадению глоточного и нёбного рефлексов, развитию одностороннего паралича мягкого нёба, поперхиванию при глотании, гнусавому голосу. Кроме этого, проявляются симптомы парасимпатической денервации внутренних органов на стороне поражения.
Двустороннее поражение ядер и стволов IX и X пары с вовлечением в патологический процесс ядер XI и XII пар приводит к развитию бульбарного паралича. Одностороннее поражение кортиконуклеарных путей не дает существенных нарушений функций вследствие двойной корковой иннервации ядер. Двустороннее поражение связей коры головного мозга с ядрами IX, X, XI, XII пар черепных нервов вызывает так называемый «псевдобульбарный паралич».

Языкоглоточный нерв (IX пара - п. glossopharyngeus)
IX пара черепных нервов — (п. glossopharyngeus) — смешанный нерв, содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические (секреторные) волокна, имеет 4 ядра, которые расположены в заднем отделе продолговатого мозга.
Двойное ядро, nucl. ambiguus (общее с X парой), располагается в средней части продолговатого мозга, впереди и латеральнее ядра подъязычного нерва.
Аксоны клеток ядра образуют двигательную ветвь языкоглоточного нерва, которая иннервирует только шилоглоточную мышцу (m. stylopharingeus). При глотании эта мышца поднимает глотку и гортань.
Двойное ядро (nucl. ambiguus) имеет двустороннюю корковую иннервацию.
Ядро одиночного пути, nucl. solitarius — чувствительное, общее с блуждающим и промежуточным нервами — расположено в латеральном отделе продолговатого мозга. Оно принимает чувствительные вкусовые волокна от передних двух третей языка по системе промежуточного нерва и барабанной струне, вкусовую информацию от задней трети языка ядро получает по стволу языкоглоточного нерва (частично по стволу блуждающего нерва).
Чувствительное ядро, nucl. alae cinereae (общее с X парой), расположено дорсолатерально от двойного ядра и обеспечивает чувствительность гортани, трахеи, глотки, мягкого нёба, среднего уха.
Нижнее слюноотделительное ядро, nucl. salivatorius inferior (парасимпатическое), располагается в продолговатом мозге между nucl. ambiguus и ядром оливы. Иннервирует околоушную слюнную железу.
Чувствительное ядро (nucl. alae cinerea), общее для IX и X черепных нервов, имеет двухсторонние корковые связи.
Языкоглоточный нерв в виде 3—4 корешков выходит из продолговатого мозга в борозде между оливой и веревчатым телом.
Эти корешки соединяются в единый ствол, который через яремное отверстие выходит из полости черепа вместе с X и XI нервами.
Далее языкоглоточный нерв спускается по боковой поверхности шеи и разделяется на ветви.
Вне черепа языкоглоточный нерв лежит вначале между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, затем идет вдоль заднего края шилоглоточной мышцы. Далее нерв проходит по боковой стенке глотки и, достигнув края языка, разделяется на конечные ветви: барабанный нерв, ветвь шилоглоточной мышцы, синусная ветвь, миндальные ветви, глоточные и язычные ветви.
Чувствительные волокна языкоглоточного нерва берут начало от верхнего (внутричерепного) узла gangl. superius, расположенного в яремном отверстии, и нижнего (внечерепного), лежащего на выходе из яремного отверстия в каменистой ямке пирамиды височной кости. Периферические отростки клеток верхнего и нижнего нервных узлов следуют в составе ветвей языкоглоточного нерва в общем стволе с двигательными волокнами и иннервируют барабанную перепонку, наружный слуховой проход, слизистую оболочку глотки, заднюю часть мягкого нёба, язычок, миндалины, барабанную полость, евстахиеву трубу, заднюю треть языка.
Центральные отростки идут в продолговатый мозг, разделяясь на 2 ветви: короткую нисходящую — к ядру одиночного пути (nucl. tractus solitarius) и более длинную восходящую — к чувствительному ядру (nucl. alae cinerea).
Ядро одиночного пути (nucl. tractus solitarius) влияет на
вкусовую чувствительность языка по следующим основным каналам: п. lingualis и chorda tympani от передних двух третей языка (I нейрон в gangl. geniculi) и по IX и X нервам — от задней трети языка (I нейрон в gangl. superius и gangl. inferius).
От ядра одиночного пути (II вкусовой нейрон) отходят волокна к ядрам таламуса противоположной стороны. Далее волокна от ядер таламуса проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и подходят к корковому вкусовому центру в нижнем отделе постцентральной извилины. Поражение указанных ядер или волокон сопровождается нарушением вкуса, а раздражение — развитием вкусовых галлюцинаций.
Двигательное ядро (nucl. ambiguus), общее для IX и X пары, обеспечивает двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, имеющих двусторонние корковые связи.
В составе языкоглоточного нерва идут также эфферентные парасимпатические (секреторные) волокна к околоушной железе. Эти волокна берут начало в вегетативном нижнем слюноотделительном ядре (nucl. salivatorius inferior), клетки которого рассеяны в ретикулярной формации продолговатого мозга. При поражении nucl. salivatorius inferior возникает сухость во рту изза гипофункции околоушной слюнной железы.
Симптомы поражения
Изолированные поражения языкоглоточного нерва бывают редко. Единственный признак нарушения двигательной функции IX нерва может выражаться в одностороннем незначительном парезе мягкого нёба. Расстройства глотания обычно умеренные, так как иннервация мускулатуры глотки большей частью сохраняется за счет ветвей блуждающего нерва. Патология IX нерва может сопровождаться уменьшением секреции околоушной железы, понижением чувствительности задней стенки глотки и мягкого нёба. Наблюдается утрата вкусовых ощущений на задней трети языка.
При раздражении языкоглоточного нерва может развиться спазм языкоглоточной мускулатуры — фарингоспазм, а также парестезии, повышенное слюнотечение или болевой синдром.