Все известные сегодня лекарственные вещества купируют боль на различных уровнях нервной системы: рецепторном, проводниковом, ядерном. До настоящего времени лекарственное обезболивание является наиболее распространенным.
В зависимости от преимущественного уровня воздействия они могут быть разделены следующим образом.
1. Средства общего обезболивания (наркоза или общей анестезии).
В целях общего обезболивания в современной анестезиологии используются многочисленные средства для ингаляционного (эфир, фторотан, метоксифлуран трихлорэтилен, закись азота, циклопропан) и неингаляционного (гексенал, тиопенталнатрий, ГОМК, кетамин, мидазолам, сомбревин, виандрил, раденаркон) наркоза.
Общим механизмом воздействия этих средств является подавление восходящего активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга и снижение тем самым ноцицептивной афферентации.
К группе веществ общего обезболивания, не дающих выключения сознания, относятся анальгетики наркотического (морфин, фентанил, промедол, дипидолор, валорон, толифорт, морадол, лексир, фортал, трамал, пропирам, профадол, бупреморфин) и ненаркотического действия (анальгин, валорон, бензофурокаин, кетолор).
Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее действие на ЦНС (детям они не назначаются). По своему действию, т.е. маркеру связи с опиатными рецепторами среди них выделяют агонисты и частичные агонисты.
Наркотические агонисты. Стимулируют эндогенную (опиатную) систему подавления боли. Типичным представителем является морфин (служит стандартом, с которым соотносятся действия всех опиатов). Анальгезия под его влиянием обусловлена торможением освобождения медиатора боли — вещества Р. Кроме того, он активирует биосинтез серотонина.
Однако для лечения болевых синдромов морфин используется крайне редко, за исключением неоперабельных онкологических больных. Вводится морфин внутривенно (при приеме внутрь он действует слабо). Анальгезирующий эффект дает омнопон (пантопон), представляющий собой смесь алкалоидов опия.
К наркотическим анальгетикам относятся и промедол, фентанил. Промедол слабее морфина по анальгезирующему действию, но вызывает значительно меньше побочных явлений, действует 3—4 часа. Фентанил же, наоборот, в 100—400 раз эффективнее морфина, но действие его ограничено 20—30 минутами. Одно из главных осложнений при приеме наркотиков — развитие толерантности или синдрома зависимости, которые могут проявляться уже в первые дни введения препарата.
В настоящее время синтезированы частичные наркотические агонисты — средства, обладающие смешанным свойством агонистов и антагонистов опиатных рецепторов. Они бывают морфиноподобными и налорфиноподобными:
— морфиноподобные — пропирам, профадол и бепренофин (норфин) — вводятся парентерально и внутрь, действуют сильнее морфина, толерантность и привыкание к ним очень низкие;
— налорфиноподобные агонисты — пентазоцин (лексир, фортрал), нальбуфин (нубаин), буторфанол (морадол) — действуют положительно, побочные эффекты выражены меньше. Реже вызывают физическую зависимость (ненаркотические анальгетики).
Ненаркотические (простые) анальгетики. В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре (Машковский М.Д., 1993). Кроме противоболевого они обладают также жаропонижающим действием. Среди них эффективны анальгин, аспирин (аспизол), производные парааминофенола (парацетамол, парадол, панадол, калпол, парамол, дигноцетамол, долипран, калпол, парацет, фебрицет).
Анальгин (производное пиразолона). Выпускается в таблетках по 0,5 и ампулах по 2 мл 50% раствора. Назначается по 1/2 таблетки 2—3 раза в день. Сегодня известны комбинированные препараты, в которых содержится не только анальгин, но и другие лекарственные вещества, резко усиливающие действие анальгина, а также обладающие спазмолитическим действием. Среди них можно назвать баралгин (максиган, спазмалгон, триган), андипал, беналгин, темпалгин.
Однако в последнее время во многих странах мира, в частности, в США, Канаде, Англии, анальгин запрещен изза его токсичности (иногда вызывает тяжелое поражение кроветворной системы). Поэтому появились новые комбинированные препараты обезболивающего и спазмолитического действия. Они отличаются тем, что обезболивающим компонентом препарата является не анальгин, а ибупрофен.
Среди них наиболее популярен новиган (Индия). В его состав кроме ибупрофена входят два спазмолитика периферического и центрального действия, сокращенно кетон и амид. Подобная комбинация оказалась очень удачной — усилился обезболивающий эффект препарата, расширился спектр его действия. Новиган принимается короткими курсами.
Парацетамол и указанные выше аналоги обладают анальгетическим и слабым противовоспалительным действием. Выпускается (особенно за рубежом) в виде сиропа, микстур, «шипучих» порошков, капсул, свечей и таблеток. Дозы препарата для перорального введения составляют 15 мг/кг, для ректального введения 20 мг/кг через каждые 4 часа. Обычно дозы для взрослых 0,2—0,4 г на прием 2—3 раза в день. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев назначаются по 0,025—0,05 г; 2—5 лет — по 0,1—0,15; 6—12 лет — по 0,15—0,25 г на прием 2—3 раза в день.
Имеются различные комбинации парацетамола, в частности в Корее выпускается препарат КулпанС, в таблетке которого содержится 0,5 г парацетамола и 0,25 г метионина. В настоящее время наиболее популярны за рубежом комбинации обезболивающих средств группы парацетамола и ибупрофена — ибуклин, ибукомб (ибупрофен — 400 мг, парацетамол — 325 мг). Имеются сообщения о благоприятном действии солпадеина (комбинация парацетамола и кодеина).
2. Средства, преимущественно воздействующие на алгогенный источник.
Такие препараты применяются для местного введения или блокады. Местное введение лекарственных препаратов может быть поверхностным (внутрикожным, подкожным, мышечным) и глубоким (проводниковым, плексусным, паравертебральным, суб- и перидуральным, эпидуральным, паранефральным). В качестве местных анестетиков наиболее часто используется 0,25—0,5% новокаин (прокаин) в сочетании с витаминами В12 и гидрокортизоном (новокаиновые блокады), а также холинолитики и ганглиоблокаторы.
Не теряет своего значения использование комбинаций анальгетиков и анестетиков в виде мазевых растираний (мази «Феналгон», «Накофлекс», бутадионовая, индометациновая и др.).
3. Средства, преимущественно воздействующие на стволовоподкорковый и корковый уровень восприятия, анализа и модуляции боли.
Анальгезия достигается комбинированным применением нейролептиков (аминазин,тизерцин,сонапакс), транквилизаторов (седуксен, тазепам, элениум), антидепрессантов (амитриптиллин, мелипрамин), противосудорожных (тегретол, финлепсин, суксилеп, дифенин). В отношении боли эффект этих препаратов неспецифичен: они тормозят отрицательные эмоции, уменьшают напряженность, особенно в период ожидания боли, изменяют психологическое отношение к ней.
4. Средства, воздействующие на вазомоторнобиохимический компонент боли.
Поскольку этот компонент включает в себя избыточное выделение гистамина в тканях, вегетососудистые реакции, ирритацию периферических симпатических образований для его смягчения или полного купирования целесообразно назначать антигистаминные (димедрол, бронал, кларитин, супрастин, пипольфен, тавегил, гисталонг), вазоактивн ы е средства (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин, препараты спорыньи), вегетативные гормонизаторы (белласпон, беллатаминал), (βадреноблокаторы (тразикор, анаприлин), антисеротониновые (сандомигран, диваскан), антикининовые (стугерон, циннаризин, продектин).
Особое место сегодня отводится нестероидным противовоспалительным препаратам, обладающим анальгетическими свойствами. Механизм их действия связан с подавлением биосинтеза простагландинов, играющих важную роль в развитии воспаления, болей и повышения температуры. К ним можно отнести ибупрофен (бруфен), ортофен (вольтарен, реводин, фелоран), индометацин (индоцид, метиндол), напроксен (наликсан, напросин, норитис), пироксикам (ремоксикам, роксикам, хотемин, телдин), кетопрофен (профенид, кетонил, кнавон), сулиндак (клинорил), хлотазол, наклофен (диклонат), сургам.
В настоящее время известны комбинированные препараты, содержащие анальгетики различных групп. В эту группу входят реопирин и пирабутол (в 5 мл раствора содержится 0,75 г натриевой соли бутадиона и 0,75 г амидопирина), ибуклин (содержит ибупрофен — 100 мг, парацетамол 125 мг), ибукомб (ибупрофен 400 мг, парацетамол 325 мг).
Кроме того, к анальгетикам добавляются спазмолитики и ганглиоблокаторы, в результате чего у анальгетиков появляется спазмолитические свойства. Среди них можно назвать баралгин (максиган, спазмалгин, триган), новиган (в таблетке содержится кетон 5 мг, амид 0,1 мг и ибупрофен 400 мг), андипал.
Немецкая фирма «Байер» разработала оригинальное болеутоляющие, жаропонижающее, противовоспалительное средство для инъекций под названием аспизол (в одном флаконе содержится 0,5 г ацетилсалициловой и 0,1 г аминоуксусной кислот). Спектр действия аспизола соответствует спектру действия ацетилсалициловой кислоты. Однако анальгезирующее действие наступает намного быстрее и является более сильным. Более выраженным является также жаропонижающее, противоревматическое и противовоспалительное действие. При внутримышечной и внутривенной инъекции ингибирование агрегации тромбоцитов наступает быстрее (при внутривенном введении примерно через 2 мин). Для детей суточная доза составляет 0,1—0,25 мл/кг готового для инъекций раствора. Эту суточную дозу следует поделить на 2—3 введения. Для взрослых можно вводить одновременно 2 флакона (суточная доза не должна превышать 10 флаконов).
Швейцарская фармацевтическая фирма «Сандоз фарма» выпустила препарат сирдалуд — новое нестероидное противовоспалительное средство. Сирдалуд представляет собой мощный миорелаксант, обладающий спазмолитическими и анальгетическими свойствами (разрывает порочный круг «боль—спазм—боль»). Сирдалуд полезен при болезненных мышечных спазмах (шейный и поясничные мышечные вертеброгенные синдромы, спастичность мышц, обусловленная различными поражениями пирамидного пути). Выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Для снятия болевого мышечного спазма применяют от 2 до 4 мг 3 раза в день.
Хорошим анальгезирующим и одновременно гипотензивным действием обладает клофелин.
5. Средства, направленные на регуляцию гормональноэндокринных сдвигов и изменений электролитного баланса
(например, введение препаратов кальция и выведения калия при гипокальциемии и гиперкалиемии) и стимуляцию опиатоподобной эндорфиновой системы (назначение нейропептидоврегуляторов боли — альфа- и бетаэндорфины, энкефалины, киоторфин).
По мнению большинства исследователей, бетаэндорфины при введении в мозг в 20 раз активнее морфина. Внутривенные инъекции менее эффективны, чем внутрижелудочковые или внутрицистернальные, так как гематоэнцефалический барьер препятствует проникновению нейропептидов. Особо эффективен киоторфин (этот дипептид выделен учеными Киотского университета и поэтому получил название «киоторфин») — мощный анальгетик, выделенный из головного мозга (сильнее энкефалина).

Физические методы воздействия направлены на стимуляцию как опиоидного и адренергического механизмов обезболивания, так и нисходящих тормозных и противоболевых влияний, а также на улучшение обменных и микроциркуляторных процессов в органе — непосредственном источнике боли. Среди них наиболее широкое распространение получили акупунктура, электроакупунктура, чрескожная электростимуляция (ЧЭНС), транскраниальная электростимуляция (ТКЭС). Следует отметить, что наибольшего эффекта такая анальгезия достигает при остром болевом синдроме — 80%, эффективность же ее при хронических болях составляет лишь 20%.
Физиотерапевтические методы воздействия связаны с использованием ультрафиолетового облучения, ультразвука (в том числе, и фонофореза), диадинамических и синусоидальных токов, электрофореза с различными обезболивающими смесями.
Магнитотерапия
Под магнитотерапией (МТ) понимают применение в лечебных целях электромагнитного излучения с частотой от 0 до 100 Гц. Индуктивность на поверхности большинства магнитотерапевтических аппаратов не превышает 50 мТл. Очень мощные импульсные магнитные поля (от 500 мТл и выше) при быстром нарастании импульсов вызывают сокращение мышц за счет наведения электродвижущей силы в центральных или периферических нейронах или непосредственно в мышце. Такой вид воздействия называется магнитостимуляцией.
Первичные механизмы магнитотерапии до конца не изучены. Полагают, что под влиянием магнитных полей изменяются физикохимические процессы в клетке, что в конечном счете приводит к изменению мембранного потенциала. Отмечена наибольшая зависимость выраженности биологического действия данного физического фактора от частоты следования его импульсов. Такой резонирующей частотой для зародышевых клеток в эксперименте явилась периодичность колебаний 10 Гц. Чаще всего магнитные поля вызывают тормозные процессы в центральной и периферической нервных системах, в силу чего развиваются седативный, обезболивающий и симпатолитический эффекты.
Важными лечебными свойствами магнитных полей (МП) являются их способность ускорять процессы регенерации, противовоспалительное действие, благотворное влияние на микроциркуляцию.
Импульсные, переменные, пульсирующие и постоянные магнитные поля (ИМП, ПеМП, ПуМП, ПМП соответственно) относятся к физическим факторам с информационным, а не тепловым механизмом биологического действия. Поэтому их применение не оказывает существенного влияния на «молчащие» нейроны, находящиеся в зоне «ишемической полутени». Вместе с тем, вышеперечисленные свойства магнитных полей (МП) позволяют с успехом использовать их при альтеративных процессах в нервной системе, а также при ирритативных синдромах с явлениями гиперсимпатикотонии.
Применительно к использованию МТ в лечении невропатических и невралгических синдромов интересны результаты исследований влияния МП на проводимость импульса по нервному волокну. И.П.Антонов (1985) подвергал периферический нерв собаки омагничиванию ИМП в течение 3 минут и наблюдал резкое снижение частоты импульсации (на 70—80% от исходной) и амплитуды потенциала действия вплоть до полного блока проводимости возбуждения по нервному волокну. Только к 50—60 минуте после омагничивания частота и амплитуда импульсации по нерву достигала исходного уровня. Аналогичные результаты были получены и в других экспериментальных работах (Панкратова Ж.К., 1989; Федосеев В.Б., 1989).
Корригирующим влиянием на периферическую нервную систему объясняет ряд ученых обезболивающее действие МП. Основываясь на клиническом исследовании эффекта магнитного ожерелья при лечении болей в шее, Chang—Jern с соавт. (1982) предполагают, что МП избирательно замедляют скорость проведения нервного импульса по тонким, медленно проводящим волокнам, не вызывая подобного действия з хорошо миелинизированных, быстропроводящих нервах.
Другим механизмом лечебного действия МП, который может быть использован при краниальных невропатиях, является способность данного физического фактора ускорять регенерацию тканей. Вероятно МП возбужденного нерва способствует его миелинизации, в пользу чего свидетельствуют факты высокой чувствительности нейроглии к внешним МП у взрослых животных.
Т.И.Рысканов и др. (1980) использовали влияние нейропептида — фактора роста нервной ткани на обучение и память под воздействием ПеМП индукцией 3 мТл, частотой 10 Гц и нашли, что ПеМП и нейропептид действуют синергично.
Центральное действие МП способно уменьшить болевые ощущения при невралгиях и других прозопалгиях. В опытах Ю.А.Холодова (1982) показано, что под влиянием ПМП и ПеМП происходит замедление частоты ЭЭГ, возникающее в результате подавления активирующего влияния ретикулярной формации среднего мозга. Вероятно, вследствие этого при МТ многие авторы отмечают седативный эффект.
В медицинской практике используются промышленные аппараты и изделия для общего и локального воздействия. Условно эти магнитотерапевтические средства можно разделить на аппараты с индукторамиэлектромагнитами и изделия с постоянными магнитами. И те и другие могут быть стационарными или переносными. В первом случае процедуры проводит врачфизиотерапевт или медицинская сестра. В других случаях возможно использование магнитотерапевтических приборов и изделий без помощи медицинского персонала. Лечебные магниты можно разделить на устройства для локального и общего воздействия.
Первым прибором в нашей стране, в котором используется индукторэлектромагнит, стал аппарат «Полюс1». Он вырабатывает низкочастотное пульсирующее магнитное поле индукцией 25—35 мТл, частотой 50 Гц, имеет сменные индукторы, приспособленные для воздействия на различные части тела, в том числе и в его полостях. Переносным прототипом «Полюса1» стал аппарат «МагнитерАМТ01». Он имеет те же самые характеристики магнитного поля что и «Полюс1». Сегментарная магнитотерапия с использованием этих аппаратов, а также их аналогов осуществляется на шейноворотниковую зону, синокаротидную область, битемпоральноокципитально, локально на место максимальной болезненности. Процедуры проводятся с наименьшей индукцией, с нарастанием ее при недостаточной эффективности. Продолжительность процедуры 15—20 минут, 1—2 раза в день, 10—15 процедур на курс.
Для лечения заболеваний с далеко зашедшими стадиями системного процесса (атеросклероз, аутоиммунные нарушения) применяется интегральная или глобальная магнитотерапия. При таком воздействии силовые линии магнитных полей равномерно охватывают всего пациента или большую часть его тела. Эффективность магнитотерапии в этом случае значительно возрастает. Интегральная магнитотерапия проводится установками типа «Магнитотурботрон» — большой соленоид цилиндрической формы, в которой человек свободно помещается во весь рост. Существуют и портативные приборы для интегральной магнитотерапии. Один из них — «Колибри» состоит из трех колец диаметром около 1 м, являющихся источниками импульсного магнитного поля с частотой 1 Гц и индуктивностью 5 мТл. Три кольца складываются так, что между ними распространяется МП, равномерно распределенное в объеме, достаточное для воздействия на верхнюю или нижнюю часть больного.
Таким образом, магнитотерапия болевых синдромов лица практически ограничивается назначением сегментарной магнитотерапии на шейноворотниковую зону и максимально болезненные места при невралгиях и невропатиях у больных без выраженных системных нарушений со стороны сердечнососудистой или других систем.
У больных с выраженными сосудистыми заболеваниями нервной системы или другими системными процессами к лечению целесообразно подключать интегральную магнитотерапию с применением таких аппаратов, как «Магнитотурботрон» и «Колибри». Эти методы можно сочетать.
Некоторые врачи используют аппликацию точечных магнитов на биологически активные точки, однако это относится не столько к магнитотерапии как к рефлекторной терапии.

В данном разделе представлены общие принципы терапии болевых синдромов, а частные вопросы лечения рассмотрены по нозологическим формам.
Проблема терапии боли (особенно хронической) является одной из важнейших в клинической медицине. В настоящее время для облегчения и снятия боли используются следующие методы лечения: психологические, хирургические (включая и нейрохирургические), физические, фармакологические. Остановимся более подробно на сущности каждого из них.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Психологические методы коррекции боли направлены на снятие чувства страха, напряженности, обеспокоенности. Показано, что они способствуют образованию энкефалинов и эндорфинов, блокируют проведение болевых импульсов, тем самым купируя болевое ощущение. Эти методы могут быть применены как при остром, так и при хроническом болевом синдроме. К ним относятся беседы с больным, аутотренинг, гипноз, введение плацебо.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Хирургические методы лечения направлены на уменьшение или полное устранение боли путем удаления источника болевых ощущений. Среди них особое внимание при хроническом болевом синдроме приобретают нейрохирургические варианты обезболивания. Последние могут быть разделены на операции, направленные на прекращение передачи болевой информации, и операции, направленные на стимуляцию анальгетических систем.
Операции первого типа способствуют разрушению либо болевых проводников, либо ядерных образований. Перечень их весьма обширен.
К операциям «проводникового» типа относятся:
— невротомия (перерезка чувствительных ветвей периферических нервов), химический невролиз с введением в перидуральное пространство спирта (алкоголизация нервного ствола), новокаина и других веществ, а также гидротермическая деструкция и электрокоагуляция;
— операция на симпатическом стволе — симпатэктомия (периартериальная симпатэктомия по Леришу; ганглиэктомия — удаление соответствующих симпатических узлов; рамиктомия — пересечение соединительных ветвей симпатических узлов;
— радикотомия (интрадуральная перерезка задних корешков);
— шейногрудная хордотомия (с пересечением спинноталамического тракта на глубину 3—5 мм);
— спинальная комиссуротомия (заднепереднее срединное пересечение спинного мозга на глубину 4 мм);
— трактотомия (пересечение спинноталамического тракта на уровне продолговатого мозга или моста);
— фронтальная лейкотомия (пересечение путей, связы
вающих ядра таламуса и подбугорной области с лобной до
лей).
К операциям «ядерного» типа относятся:
— лоботомия (префронтальная лейкотомия),
— таламотомия (операция, направленная на расщепление отдельных ядер зрительного бугра),
— постцентральная гиректомия (удаление зоны задней центральной извилины),
— топэктомия с деструкцией различных участков лобных долей, алкоголизация гипофиза,
— стереотоксические воздействия по разрушению отдельных ядер таламуса (в частности, заднего вентрального, дорсомедиального или срединного).
Операции второго — ядерного типа, в основном, ограничены вживлением электродов в ядра центрального серого околопроводного вещества или ядра шва, а также стимуляцией задних столбов спинного мозга фиксированными эпи- и субдурально пластинчатыми электродами. Наиболее разработана методика электростимуляции задних столбов спинного мозга. Менее изучена эффективность противоболевого разрушения ядер ствола, таламуса, внутренней комиссуры.
Следует отметить, что изолированные операции как проводникового, так и ядерного типов, как правило, дают лишь временное облегчение.