Диагностика болевых синдромов лица и полости рта клинически часто бывает затруднительна. В связи с этим для дифференциальной диагностики необходимо применять дополнительные инструментальные методы обследования, в частности специальные, требующие особых врачебных навыков и специальной аппаратуры. Для умения квалифицированно трактовать полученные данные каждого из этих методов нужна тщательная подготовка по специальным руководствам, а ниже дается лишь их общая характеристика с целью более оправданного применения у того или иного больного.
Следует проводить только те исследования, которые могут исключить или подтвердить подозрения, возникшие при сборе анамнеза и клиническом осмотре. Всем больным необходимо выполнить клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию придаточных пазух носа и зубов. А затем, по показаниям, необходимо провести другие специальные исследования (радиоизотопное сканирование головного мозга, компьютерную и магнитнорезонансную томографию, термофациографию, реофациографию и т.д.).
Чаще используются субъективные методы — химический и электрометрический. Химический метод исследования как наиболее адекватный, позволяет дать качественную оценку вкусовых ощущений и основан на определении этих ощущений к различным повышающимся концентрациям основных вкусовых веществ (раствор сахара, соли, хлористоводородной или лимонной кислоты, хинина). Раствор наносится пипеткой на слизистую оболочку языка с обеих сторон поочередно (кончик, боковая поверхность, корень языка). После каждого раздражения рот необходимо полоскать дистиллированной водой. Температура растворов должна быть в пределах 18—25°С. Сладкое воспринимается отчетливо на кончике языка, кислое — на боковых поверхностях, соленое — на середине, горькое — на корне языка.
Пороги восприятия вкусовых веществ соответствуют их концентрации: сладкое — 0,5—1,5%, соленое — 0,25—1%, кислое — 0,1—0,6%, горькое — 0,0005—0,001% (Благовещенская Н.С., Мухамеджанов Н.З., 1985).
Электрометрическое исследование вкуса (электрогустометрия) — простой и быстрый метод дает количественную оценку. При электрогустометрии порог вкусовых ощущений в норме находится в пределах от 1 до 35 мкА, причем справа выше, чем слева. С возрастом порог повышается (Благовещенская Н.С., Мухамеджанов Н.З., 1985).
Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов. Берется соскоб, отпечаток или производится пункция.
Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы играет значительную роль при диагностике ряда неврологических заболеваний. Об исходном вегетативном тонусе свидетельствуют вегетативные показатели в состоянии относительного покоя, тогда как вегетативная реактивность характеризуется изменениями соответствующих показателей в ответ на внешние и внутренние раздражители (Вейн A.M. и др. 1981). Для оценки функционального состояния супрасегментарных образований вегетативной нервной системы предложено множество методик (проба Ашнера, ортоклиностатическая, возмущающие воздействия). Однако эти методики позволяют получить данные, характеризующие центральную нервную систему в целом. При регионарных нарушениях следует использовать специальные методы, примером которых является йодкрахмальная проба Минора. На современном этапе оправдано применение инструментальных методов, менее трудоемких и дающих количественную информацию.
Тонус вегетативной нервной системы оценивается определением кожной температуры при помощи специальных стандартных датчиков МТ54 с регистрацией результатов после 55 с экспозиции датчика на коже стандартным стрелочным гальванометром. Более точным методом, позволяющим оценивать кожную температуру в лицевом регионе и, что очень важно, получать зональное распределение более «теплых» и более «холодных» участков, является телетермография, с применением которой существенно увеличивается точность измерений (пороговая чувствительность прибора О,ГС). В случаях, когда телеизмерение имеет меняющуюся активность, прибор может одновременно показывать максимальную и минимальную температуру, а также их разность.
Сегментарные нарушения вегетативной регуляции выявляются изучением сопротивления кожи постоянному току и электрометрическим определением потоотделения. При интерпретации результатов снижение кожного сопротивления оценивается как свидетельство повышения тонуса вегетативной нервной системы.
Оригинальной и весьма информативной методикой является калориметрия — определение теплового потока кожи. Прибор состоит из теплообменника в виде медного цилиндра и сопротивления с индикатором. Медный цилиндр имеет нетермоизолированную часть. После охлаждения теплообменника на 10°С измеряется температура теплообменника. В методике Досычева (1969) предметом исследования является «выяснение индивидуальных особенностей темпа аккумуляции» тепла теплообменником и «суммарного количества аккумулированной теплоты». О характере теплообмена предлагается судить по изменению временного хода температуры теплообменника, передача тепла от поверхности кожи к теплообменнику выражается дифференциальным уравнением Фурье.
Реактивность вегетативной нервной системы в области лица оценивается температурной реакцией на внутрикожное введение раствора гистамина. Вещество вводится специально дозирующим глубину укола перфоратором, а затем регистрируется динамика температурной реакции кожи в центр гистаминной гиперемии. Для выявления температурной реакции кожи лица в ответ на локальное охлаждение в течение 30 секунд к коже лица прикладывается портативный холодильник, имеющий температуру 0°С. Регистрация динамики изменения температуры проводится в течение 6 мин стрелочным гальванометром или через такой интервал телетермографически. Быстрота и интенсивность реакции могут до известной степени служить показателем реактивности симпатической нервной системы.
Однако особой диагностической ценностью обладает рентгенография черепа, иногда с применением послойного исследования (томография, зонография и т.п.).
Рентгенологическое исследование черепа
Сложности строения черепа и его конфигурация являются причиной того, что на рентгенограммах в двух взаимоперпендикулярных проекциях отображаются далеко не все анатомические образования. В связи с этим дополнительно предложен ряд проекций рентгенографии, выполнение которых преследует цель детально изучить определенные, наиболее интересующие клинициста анатомические образования, то есть рентгенография черепа осуществляется в основных (обзорных) и дополнительных (прицельных) проекциях. Ниже рассматриваются лишь наиболее информативные методики краниографии, применяемые при исследовании пациентов с лицевыми болями.
Рентгенография черепа в основных проекциях. Рентгенограмма черепа в прямой носолобной проекции предназначена для изучения черепа в целом. Снимок несет информацию о состоянии костей свода черепа (рельеф внутренней компактной пластины, состояние диплоических вен) и черепных швов. Из костей основания черепа наиболее отчетливо видны элементы пирамид височных костей (верхние края и вершины пирамид, внутренние слуховые проходы). Из элементов лицевого черепа с наименьшими проекционными наслоениями отображаются стенки орбит, наружные стенки полости носа и носовая перегородка, наружные стенки верхнечелюстных пазух, а также углы, ветви и мыщелковые отростки нижней челюсти.
Рентгенограмма черепа в боковой проекции необходима для изучения черепа в целом и выполняется вместе с рентгенограммой в прямой носолобной проекции. На снимке отображаются кости свода и основания черепа. При этом можно оценить состояние кортикальных пластин свода черепа и черепных швов, а также выраженность сосудистого рисунка (оболочечных артерий, венозных синусов, диплоических вен и выпускников).
На снимках черепа в боковой проекции необходимо обращать внимание на состояние доньев черепных ям. Дно передней черепной ямы представлено парными выпуклыми вверх контурами глазничных отростков лобной кости и расположенной под ними горизонтальной пластиной решетчатой кости.
Элементами дна средней черепной ямы являются большие крылья клиновидной кости и турецкое седло. Книзу и кпереди от турецкого седла видны пазухи клиновидной кости.
Задняя поверхность спинки турецкого седла формирует дно задней черепной ямы, продолжающееся до внутреннего затылочного выступа.
Из элементов лицевого черепа в этой проекции наиболее отчетливо видны нижняя, передняя, верхняя и задняя стенки верхнечелюстной пазухи и расположенные позади нее крыловидные отростки клиновидной кости. Узкое щелевидное пространство между задней стенкой верхнечелюстной пазухи и передним контуром крыловидных отростков является отображением крылонёбной ямы.
Рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции выполняется с целью изучения состояния придаточных пазух носа, носовых ходов, стенок орбит, скуловых костей и дуг. Верхнечелюстные пазухи проецируются ниже орбит и кнаружи от полости носа. Над полостью носа кнутри и выше стенок орбит видны лобные пазухи, выраженность которых исключительно индивидуальна.
Между лобной и верхнечелюстной пазухами, кнаружи от полости носа и кнутри и ниже орбит определяется система воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта. Пазуха клиновидной кости видна через открытый рот больного (на снимке в этой проекции хорошо видны все придаточные пазухи носа). Из элементов полости носа необходимо обратить внимание на состояние перегородки носа и его наружных стенок, а также — ширину носовых ходов.
Скуловая кость соответственно своему анатомическому предназначению примыкает к скуловым отросткам различных костей: лобной (формируя наружную стенку орбиты), верхней челюсти и височной кости (образуя скуловую дугу). На фоне орбит видны контуры больших крыльев клиновидной кости.
На рентгенограмме черепа в передней полуаксиальной проекции (по сравнению с исследованием в носоподбородочной проекции) лучше видны верхние стенки глазниц и нижние отделы верхнечелюстных пазух.
Снимки черепа в аксиальной проекции отображают элементы средней и задней черепных ямок, дают возможность проанализировать состояние пирамид височных костей, блюменбахова ската, отверстий основания черепа.
Рентгенография черепа в дополнительных проекциях. Рентгенограмма глазницы в косой передней проекции (по Резе) выполняется для оценки состояния каналов зрительных нервов, а также верхних и наружных стенок орбит. Канал зрительного нерва выявляется на снимке отверстием округлой или овальной формы с четкими склерозированными контурами, расположенными в верхненаружном сегменте орбиты. Кроме того, на снимке на фоне орбиты видны ячейки решетчатого лабиринта.
Для детального исследования височных костей используется прицельные снимки в косой (по Шюллеру), осевой (по Майеру) и поперечной (по Стенверсу) проекциях. Рентгенограмма височной кости по Шюллеру служит для оценки состояния сосцевидного отростка, выявления особенностей строения и аномалий развития височной кости, а также для изучения височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС). На снимке видны передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, в центре изображения которой видно овальной формы разрежение, обусловленное наружным и внутренними слуховыми проходами. Рентгенограммы дают возможность изучить тип строения и пневматизацию сосцевидного отростка, а также элементы височнонижнечелюстного сустава (нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, головка нижней челюсти и суставная щель).
Рентгенограмма височной кости в осевой проекции (по Майеру) используется чаще всего для изучения состояния среднего уха. На снимке отображается наиболее крупная ячейка — наружный слуховой проход и расположенная позади него сосцевидная пещера (антрум), а также верхушка пирамиды с внутренним слуховым проходом и задний край пирамиды височной кости.
Рентгенограмма височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) используется для изучения пирамиды височной кости, внутреннего слухового прохода, а также полукружных каналов и сосцевидного отростка.
Рентгенограмма височнонижнечелюстного сустава (по Пордесу—Парма) необходима для оценки состояния головок нижней челюсти, мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти. При исследовании целесообразно выполнять четыре снимка: правый и левый сустав (для сравнения) с закрытым ртом и правый и левый сустав с максимально открытым ртом. Полученная серия рентгенограмм позволяет оценить величину, форму и контуры головки нижней челюсти, а также смещение при максимальном открывании рта. В норме верхняя точка головки нижней челюсти должна располагаться у вершины суставного бугорка.
Рентгенограмма шиловидного отростка используется для изучения характеристик шиловидного отростка: его длины, ширины, фрагментированности и обызвествлений вокруг него. Лучше исследовать оба шиловидных отростка для проведения сравнительного анализа.
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции выполняется для изучения тела и ветви нижней челюсти, а также жевательных зубов. На снимке хорошо видны тело нижней челюсти, угол, ветвь с венечным и мыщелковыми отростками, нижнечелюстной канал, начинающийся в средней трети ветви отверстием нижней челюсти и заканчивающийся подбородочным отверстием вблизи верхушек премоляров. Можно также оценить состояние премоляров и моляров на стороне исследования.
Специальным аппаратом для панорамной рентгенографии исследуется нижняя челюсть. На снимке хорошо видно состояние зубов нижней челюсти, их периодонтальных щелей, компактных пластинок лунок и периапикальных тканей. Определяется также высота межальвеолярных перегородок и структура костной ткани. Кроме того, видны нижнечелюстные каналы, подбородочные отверстия, корковый слой тела нижней челюсти и подбородочного отдела.
Рентгенограмма верхней челюсти в косой проекции выполняется для изучения альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне моляров и премоляров, оценки состояния этих зубов, а также изучения дна, альвеолярной бухты и основного объема верхнечелюстной пазухи.
Панорамная рентгенограмма верхней челюсти делается также на специальном аппарате для панорамной рентгенографии. На снимке хорошо видно состояния зубов верхней челюсти, их периодонтальных щелей, компактных пластинок лунок и периапикальных тканей. Оценивается также высота межальвеолярных перегородок и структура их костной ткани. Кроме того, видны смежные с альвеолярным отростком верхней челюсти анатомические образования (перегородка носа и передняя носовая ость, дно полости носа в передних отделах, а также дно и альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи).
Внутриротовые контактные рентгенограммы зубов верхней и нижней челюсти необходимы для изучения состояния коронок, шеек и корней зубов, оценки компактных пластинок лунок, периодонтальных щелей и периапикальных тканей, определения высоты и структуры межальвеолярных перегородок.
Послойное исследование лицевого черепа (томография, зонография). В основе послойного исследования лежит эффект размазывания изображения, который достигается благодаря сочетанному движению рентгеновской трубки и кассеты с пленкой относительно неподвижного пациента. При этом анатомические образования, лежащие на уровне оси вращения томографической системы, будут видны четко, а находящиеся выше или ниже оси вращения, будут размазываться.
Толщина четкого слоя (томографического среза) определяется углом качания томографической системы и колеблется от нескольких (3—4) миллиметров при томографии, до 2,0— 2,5 см — при зонографии.
Поскольку при томографии возможно изучение объекта лишь в пределах тонкого среза, обычно выполняется несколько (2—3) томограммы со смещением оси вращения (т.е. глубины среза).
В зависимости от траектории движения томографической системы различают плоскостную и панорамную томографию (зонографию).
Для детализации состояния стенок верхнечелюстных пазух, их слизистой оболочки, соотношения с корнями зубов верхней челюсти, изучения подглазничного канала выполняются томограммы в прямой носолобной проекции, реже в боковой и косой.
Томограммы височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) обычно делаются в боковой проекции с открытым и закрытым ртом с обеих сторон. Томография является методикой выбора в рентгенодиагностике заболеваний ВНЧС, поскольку позволяет не только уточнить характеристику головки нижней челюсти и ее подвижность, но и определить состояние дна нижнечелюстной ямки (суставной впадины) и хряща (по ширине суставной щели).
Ортопантомограмма представляет собой развернутое томографическое изображение челюстнолицевой области. Нижняя челюсть просматривается от одного мыщелкового отростка до другого. При этом хорошо видна конфигурация тела и ветвей нижней челюсти, их структура, нижнечелюстной канал, зубной ряд и альвеолярная часть челюсти.
Верхняя челюсть обозревается от одного бугра до другого, особенно хорошо виден ее зубной ряд и альвеолярный отросток, стенки верхнечелюстных пазух, подглазничные каналы, смежные с пазухами анатомические образования.
Практически на каждой ортопантомограмме выявляются шиловидные отростки с обеих сторон. По широте обзора методика ортопантомографии на специальном аппарате — ортопантомографе не имеет себе равных.
Рентгенограмма турецкого седла обычно выполняется в боковой проекции для прицельного изучения его элементов при недостаточно хорошей их визуализации на обзорной рентгенограмме черепа, а также при подозрении на наличие патологического процесса в этой области. При анализе снимка необходимо оценить конфигурацию гипофизальной ямки, состояние дна и бугорка седла, положение и величину его спинки, средних и задних клиновидных отростков, прозрачность и состояние стенок клиновидной пазухи.
На обзорной рентгенограмме лицевого скелета можно получить представление о состоянии костей, передних зубов, придаточных пазух носа, орбит. Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне невралгии 2й ветви тройничного нерва встречается примерно у 1/4 больных. Иногда на обзорном снимке видны выходящие отверстия каналов 2й или 3й ветви тройничного нерва.
Гораздо более информативна ортопантомография (панорамная томография), которая позволяет получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Изображение обеих половин челюстей позволяет провести сравнительную оценку. На ортопантомограмме отчетливо видны шиловидные отростки. Гипертрофированный шиловидный отросток встречается у 1/3 больных невралгией языкоглоточного нерва на стороне невралгии. Ортопантомография дает также возможность получить изображение подглазничного канала и канала нижней челюсти. Подглазничный канал имеет вид косо идущей (снаружи и сверху, кнутри и вниз) светлой полосы шириной 3— 5 ми. Канал нижней челюсти определяется в виде полосы разрежения костной ткани, имеющей четкие контуры, шириной 4 мм, прослеживающейся вдоль всего тела нижней челюсти до ментального отверстия. У 1/4 больных невралгией тройничного нерва определяется сужение канала пораженной ветви (Сабалис Г.И., 1981; Карлов В.А. и др., 1982).
В отсутствие ортопантомографа подглазничный канал, как показали О.Н.Савицкая и В.М.Евдокимова (1971), может быть выявлен с помощью обычной рентгенографии лицевого скелета в косой проекции. Канал при этом изображается без искажения формы и размеров. Его изображение проецируется на передневерхний отдел скуловой кости и представляется полосовидным разряжением шириной 3—4 мм и длиной 12— 14 мм. Разряжение окаймлено довольно тонкими линиями уплотнения, которые отображают костные стенки канала; их толщина 0,5—0,7 мм. При невралгии 2й ветви тройничного нерва на пораженной стороне у 31% больных определяется сужение подглазничного канала.
При необходимости широко используются прицельные рентгеновские снимки. На рентгенограмме зубов определяются состояние коронковой части зуба, соотношение кариозной полости с полостью зуба, количество корневых каналов, наличие пломбировочного материала и степень пломбирования корневых каналов. Оцениваются величина периодонтальной щели, состояние компактной пластинки лунки зуба, межзубных перегородок, выявляется деструкция стенок полости зуба.
На рентгенограмме и рентгенотомограмме височнонижнечелюстного сустава (по Шюллеру, Парме и т.д.) определяется величина суставной щели при смыкании зубов (при снижении окклюзионной высоты — сужение щели между задней суставной поверхностью и задней стенкой суставной ямки; при артритах, когда имеется выпот, — расширение суставной щели на всем протяжении). Исследование позволяет судить о положении суставной головки (головка нижней челюсти) по отношению к суставному бугорку при открытом рте (в норме головка не выходит кпереди от задненижнего края суставного бугорка). Обращается внимание на кортикальную пластинку, которая при артрозах уплотнена. Контур ее более подчеркнут, наблюдается краевой склероз субхондрального костного вещества в области головки, реже — суставной ямки. В случае необходимости может быть предпринята артрография височнонижнечелюстного сустава с предварительным введением в нижний отдел полости сустава 0,5 мл контрастного вещества, а если потребуется — и в верхний отдел (не более 1 мл). Артрография позволяет получить информацию о состоянии диска сустава — деформации, смещении, нарушении целостности.
Контрастная рентгенография с использованием масляных растворов органических соединений йода применяется также для суждения о состоянии протоков и паренхимы слюнных желез (сиалография).
При сиалодохитах контрастное вещество заполняет мелкие и крупные равномерно расширенные протоки с четкими ровными контурами, иногда деформированными. В процессе образования рубцов появляются участки сужения или веретенообразные и шаровидные расширения. При сиалоденитах контрастное вещество выполняет протоки только второго и третьего порядка; более мелкие протоки заполняются с трудом.
Компьютерная томография (КТ). Принцип метода заключается в регистрации рентгеновского излучения полупроводниковыми детекторами с последующей обработкой информации на ЭВМ и воспроизведением ее на экране дисплея в виде среза изучаемой части тела. В результате обработки информации об интенсивности поглощения рентгеновских лучей в различных тканях, на компьютерных томограммах отображается анатомическая картина объекта в пределах среза и его плотностная характеристика. С целью повышения контрастности тканей используют методику усиления, когда больному внутривенно вводятся водорастворимые контрастные вещества (верографин, гексабрикс, иоксоглат, цогексол).
Разработана также методика динамической компьютерной томографии («ангиоКТ»), когда серия КТсрезов делается одновременно с введением контрастного вещества в сонную артерию. Методика позволяет оценить условия кровотока в изучаемых тканях.
КТ выполняется при подозрении на наличие внутричерепного объемного образования, гипертензионных синдромах различного генеза, черепномозговых травмах. Хорошо выявляются и локализуются зоны нарушения мозгового кровообращения с явными различиями в КТкартине ишемических и геморрагических инсультов.
Велики возможности КТ в диагностике поражений орбит, глазных яблок, мышц глаза и зрительного нерва, а также при изучении состояния височных костей, костей лицевого скелета, носоглотки, придаточных пазух и полостей носа.
Церебральная ангиография. Это — специальный метод рентгенологического исследования сосудов головного мозга путем введения в них контрастных веществ (гипак, верографин, конрей, гексабрикс, иоксоглат, цогексол и др.). В зависимости от показаний контрастное вещество вводится в общую сонную артерию (каротидная пункционная ангиография), в позвоночную артерию (вертебральная пункционная ангиография), через плечевую артерию (катетеризационная брахиальная ангиография) и т.д. Ангиография позволяет определить не только топографию, но и характер поражения. Так, при мешотчатой аневризме появляется дополнительная тень по ходу артериального сосуда, при оболочечнососудистой опухоли — дополнительная сеть новообразованных сосудов, при внутримозговых опухолях — смещение сосудистых стволов. По характеру и степени смещения сосудов определяются локализация и размеры опухоли.
Рентгенография шейного отдела позвоночника
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой проекции выполняется для изучения средних и нижних шейных, а также верхних грудных позвонков. Обращается внимание на состояние тел позвонков, межпозвоночных дисков, ножек дуг, остистых и полулунных отростков.
Рентгенограмма верхних шейных позвонков в прямой проекции необходима для изучения I и II шейных позвонков, а также атлантозатылочного и латеральных атлантоосевых суставов. На снимках хорошо видны боковые массы I шейного позвонка, его поперечные отростки, зуб и тело II шейного позвонка, а также суставные щели так называемых «верхнего сустава головы» (между боковыми массами I шейного позвонка и затылочными мыщелками) и «нижнего сустава головы» (между боковыми массами I и суставными отростками II шейного позвонков).
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции выполняется с целью изучения состояния тел шейных позвонков, межпозвоночных дисков и суставов, остистых отростков. На снимках, кроме того, можно определить соотношение I и II шейных позвонков в срединном атлантоосевом суставе, проследить контур передней и задней стенок позвоночного канала.
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косой проекции выполняется для изучения состояния межпозвоночных отверстий и элементов позвонков, их образующих (тела позвонков, ножки дуг).
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника при функциональных пробах выявляет патологическую подвижность позвонков или их функциональный блок. В случае наличия патологической подвижности позвонков представляется возможность определить степень деформации передней стенки позвоночного канала.
Магнитнорезонансная томография (МРТ)
Метод позволяет получить изображение живых тканей организма в трех взаимно пересекающихся проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной) без воздействия ионизирующего излучения. Это выгодно отличает данный метод от компьютерной томографии (КТ), при которой больной получает значительную дозу рентгеновских лучей. МРТ дает возможность четко дифференцировать нормальные и измененные ткани, а также жидкие среды организма.
При МРТ регистрируются распределение плотности и энергетический уровень ядер ряда химических элементов: водорода, фосфора, углерода, калия, азота, кислорода, натрия, хлора, серы. Наибольшее значение для дифференциации белого и серого вещества головного мозга имеет распределение плотности ядер водорода, для изучения некоторых фосфорсодержащих метаболитов (аденозинтрифосфат, креатинфосфат и др.) фосфора (31Р).
Метод МРТ позволяет диагностировать специфическую гистологическую структуру злокачественных опухолей, демиелинизирующие заболевания и прежде всего рассеянный склероз, определять очаги в перивентрикулярной области в стволе головного мозга, краниовертебральном переходе.
Гаммаэнцефалография
Гаммаэнцефалография головного мозга проводится при помощи внутривенного введения изотопа технеция, обладающего коротким периодом полураспада и способного быстро выводиться из организма. В норме гематоэнцефалический барьер не позволяет изотопу проникнуть в ткань мозга, тогда как мягкие покровы головы, слизистые оболочки, мышцы и железы интенсивно его накапливают. При опухолях нарушаются барьерные функции, происходит очаговое избыточное накопление изотопа в них, которое регистрируется при сцинтиграфии на специальных гаммаустановках в пяти проекциях (лобной, затылочной, теменной и двух боковых). Диагностическая ценность данного метода велика при опухолях головного мозга. Метод абсолютно безвреден для больного и не дает осложнений.
Гаммамиофациография
Основой этой методики является создание депо радиоактивного индикатора ксенона (133Хе) в исследуемых мышцах путем внутримышечной инъекции, при этом скорость выведения изотопа из исследуемых мышц в основном зависит от локального кровотока в них.
Исследование мышечного кровотока лица (МКЛ) проводится в радиоизотопной лаборатории в утренние часы. Накануне исследования вазотропные лекарственные препараты отменяются. Кровоток лица изучается непосредственно после внутримышечного введения 6—8 МБК радиофармпрепарата 133Хе от 0,05 до 0,1 мл симметрично в лобную, щечную и подбородочную области соответственно зонам иннервации ветвей тройничного нерва.
Сразу после введения 133Хе больной помещается под детектор гаммакамеры, и регистрируется информация во фронтальной проекции в динамическом режиме частотой 1 кадр в 1 минуту в течение 20 мин.
При оценке МКЛ учитываются не абсолютные величины кровотока, а лишь выявляемая при этом разница в симметричных участках, равная не менее 1,2 мл (достоверная разница), так как она позволяет судить о локальных нарушениях кровотока в мышцах. МКЛ в зонах иннервации I и III ветвей тройничного нерва имеет максимальное значение, в зоне II — меньшее. Повидимому, замедление выведения 133Хе в зоне иннервации II ветви тройничного нерва связано с повышенным содержанием жира в мышцах данной области и большей растворимостью 133Хе.
Изучение МКЛ у больных с прозопалгиями позволяет объективизировать болевой синдром (в остром периоде заболевания скорость МКЛ возрастает) и вести динамическое наблюдение его выраженности.
Термофациография
Метод основан на восприятии разной степени теплового (инфракрасного) излучения тканями различной морфологической структуры лица с последующими превращением его в электросигналы и воспроизведением изображения на специальной фотобумаге. В норме лицо характеризуется стабильной температурной топографией и отличается хорошо выраженной симметричностью. Многие заболевания и патологические состояния характеризуются локальным снижением или повышением кожной температуры, что приводит к возникновению термоасимметрии.
Исследования (по И.Ф.Ромачевой с соавт., 1987) проводятся в затемненной комнате с постоянной температурой воздуха 18—20°С, обычно утром (от 9 до И часов) и натощак, так как прием пищи приводит к повышению температуры на отдельных участках лица. За 1—2 дня до термофациографии (ТФГ) рекомендуется исключить прием медикаментозных средств, женщинам снять серьги и очистить кожу от косметических средств, мужчинам сбрить бакенбарды, а при необходимости усы и бороду. Перед ТФГ больные адаптируются в комнате в течение 30—60 мин.
Сначала изучается температурная картина челюстнолицевой области визуально, затем измеряется абсолютная температура различных зон. В норме в области лица в зависимости от характера термокартины и абсолютной температуры условно различаются три зоны: гипертермическая (температура выше 35°С), мезотермическая — нормотермическая (температура в пределах 31—35°С) и гипотермическая (температура в пределах 23—ЗГС). На основании этих данных выделяются три типа термокартины лица: холодный, промежуточный (мозаичнохолодный) и горячий (мозаичногорячий). У одного и того же человека при идентичных условиях обследования термокартина лица всегда одна и та же. Кожа, покрытая волосами, всегда холодная.
Для холодного термотипа лица во всех проекциях (прямой и боковой) на термограммах характерна гипотермия в области ушей, щек, подбородка, скуловой кости, носа, гипертермия — в области кожи медиального угла глазницы, губ, наружного слухового прохода, виска и за мочкой уха, мезотермия (нормотермия) в области кожи носа, околоушножевательной области, верхнелатеральном отделе глазницы, поднижнечелюстной области. В боковой проекции у большинства обследованных обнаруживается небольшой гипертермический очаг в заднем отделе щеки в области проекции венозного крыловидного сплетения. Для промежуточного термотипа лица характерна неоднородная, хаотичная, мозаичная термокартина; имеются различные по форме гипотермические и мезотермические очаги на холодном фоне. Такая картина выявляется как в прямой, так и в боковой проекции. Определяется этот термотип лица как мозаичнохолодный. Для горячего термотипа характерна неоднородная хаотичная, мозаичная слабоконтрастная термокартина лица на общем горячем фоне без наличия холодных зон. Холодный, промежуточный и горячий термотипы лица характеризуются симметричным распределением температуры по отношению к средней линии тела, однако мозаичные структуры могут отличаться по размерам.
Наиболее резкие локальные изменения кожной температуры возникают при ишемии. Этим определяется использование термографии в диагностике острых и хронических нарушений артериального и венозного кровообращения.
Электроодонтодиагностика
Метод основан на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при раздражении электрическим током. Для электроодонтодиагностики (ЭОД) используются аппараты ЭОМ1 (электроодонтометр), ЭОМ3, ОД2М (для одонтодиагностики модернизированный). Преимуществом аппарата ЭОМ1 является возможность проводить ЭОД без помощи медицинской сестры. Аппарат работает от сети переменного тока 127 и 220 В, не требует заземления, дает на выходе импульсное постоянное напряжение, обеспечивающее ток частотой 0,5 Гц с импульсами прямоугольной формы. В комплекте ЭОМ1 имеются пассивный электрод в виде цилиндра с кнопкой выключателя цепи, два активных электрода (один с вкладышем из токопроводящей резины, другой в виде металлической иглы), которые навинчиваются на электродержатель.
При проведении ЭОД врач вместо зеркала пользуется пластмассовым шпателем. Исследуемый зуб обкладывается ватными валиками и с помощью ватных шариков высушивается в направлении от режущего края (жевательная поверхность) к экватору. Для высушивания не следует применять химические вещества (спирт, эфир), так как это может привести к изменению порога возбудимости пульпы зуба. Зубы, в особенности моляры, при дыхании довольно быстро увлажняются, поэтому после исследования с одной —двух точек они должны быть повторно высушены. Активный электрод накладывается на чувствительные точки зуба: середина режущего края на фронтальных зубах, вершина щечного бугра — в премолярах, вершина щечномедиального бугра — в молярах. В этих точках реакция наступает при минимальной силе тока. Однако при отыскивании чувствительных точек, особенно у премоляров и моляров, необходимо помнить об индивидуальных колебаниях. Нередко у премоляров и моляров чувствительную точку удается отыскать на скате бугра, ближе к фиссуре. В кариозных зубах, наряду с обычными чувствительными точками (если они сохранились), исследование проводится и со дна кариозной полости (для этих целей применяется металлический электрод в виде иглы). Полость следует предварительно обработать, снять по мере возможности размягченный дентин, хорошо высушить и исследовать со дна в 4—5 точках, ориентируясь на минимальную силу тока. Если хотя бы с одной точки дна полости получена нормальная цифра возбудимости, зуб считается здоровым. Интактные зубы реагируют с чувствительных точек на токи от 2 до 6 мкА. Реакция на точки меньше 2 мкА (повышенная возбудимость) или больше 6 мкА (пониженная возбудимость) свидетельствует об их патологии. Реакция зубов на токи выше 60 мкА обусловлена гибелью нервных элементов коронковой пульпы; при реакции зубов на токи выше 100 мкА можно думать о гибели нервных элементов корневой пульпы. Нормальный верхушечный периодонт реагирует на токи от 100—200 мкА, патологически измененный верхушечный периодонт реагирует на токи более 200 мкА. В настоящее время ЭОД является единственным методом, позволяющим судить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба и использовать эти данные в дифференциальной диагностике как прямого ее поражения, так и вторичного атрофического процесса в ней.
Электротригеминодиагностика
Метод позволяет получить объективные данные о состоянии порога электровозбудимости ветвей тройничного нерва при раздражении их в точках выхода на лицо. Для проведения этой методики можно использовать аппарат ЭОМ1 (электроодонтометр), который применяется для электроодонтодиагностики. Аппарат является генератором автоматически возрастающих по амплитуде электрических импульсов, которые с помощью электродов подаются на исследуемую точку выхода ветвей тройничного нерва. Электроодонтометр автоматически измеряет и фиксирует силу тока, вызвавшего реакцию больного. Пассивный электрод дается больному в руку. Активный игольчатый электрод плотно накладывается на точку выхода ветви тройничного нерва на лицо. Кожа в местах исследования предварительно очищается и обезжиривается спиртом. Электроток подается в импульсном режиме возрастающей силы от 0 до 150 мкА. Определяется минимальная сила тока, вызвавшая первое ощущение (покалывание, пощипывание и т.д.).
При оценке полученных результатов необходимо ориентироваться на асимметрию полученных данных и, в меньшей степени, на абсолютное число. Величина электровозбудимости у здоровых людей колеблется в точке выхода I ветви тройничного нерва в пределах от 11 до 47 мкА (в среднем М=28±0,3), в точке выхода II ветви — от 9 до 43 мкА (в среднем М=25,5±0,9), в точке выхода III ветви — от 13 до 44 мкА (в среднем М=27±0,28). Таким образом, данные электровозбудимости во всех точках выхода ветвей тройничного нерва на лице не превышают 50 мкА.
При различных патологических процессах в системе тройничного нерва происходят количественные изменения порога возбудимости, т.е. его повышение при невропатии и понижение — при невралгии.
Реофациография
Метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов тканей лица основан на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей, т.е. обычной реографии.
При реофациографии (РФГ) используются максилярное и мандибулярное отведения, отражающие кровенаполнение тканей лица в зоне иннервации II и III ветвей тройничного нерва. Электроды фиксируются симметрично на обеих половинах лица в области инфраорбитального отверстия (максилярное отведение), в области ментального отверстия (мандибулярное отведение), через которые выходят одноименные сосуды. Общим для этих отведений является электрод, расположенный в подвисочной яме в месте проекции челюстной артерии. Удобнее РФГисследование проводить при помощи электродной маски для реофациографии.
Анализ реофациограмм осуществляется по количественной и качественной оценке: вычисляется реографический индекс, продолжительность анокротической и дискротической фазы, изучаются форма и особенности реографической волны. После записи фоновых реофациограмм проводится фармакологическая проба с сублингвальным приемом 0,25 нитроглицерина, после чего исследования повторяются.
Нормальная РФГ характеризуется быстрым подъемом реографической волны, заостренной вершиной, медленным спадом и отчетливым дикротическим зубцом. Реографический индекс колеблется от 1,1 до 1,5 и в среднем составляет 1,3 (М=1,43±0,012).
Реофациография позволяет выявить изменения кровообращения тканей лица, что и используется в диагностике лицевых болей различного генеза.
Реография слизистой оболочки полости рта
Метод позволяет оценить функциональное состояние капиллярной сети сосудов, осуществляющей кровоснабжение мягких тканей щек, губ.
При реографии слизистой оболочки полости рта применяется тетраполярный метод. Четыре электродные площадки размером 1,5x1,5 мм укрепляются в пластмассовой пластине; электроды фиксируются путем прижатия пластмассовой пластины с электродами, мягкими тканями щеки или губы.
В норме на реограммах регистрируются слабые пульсовые колебания с очень низкой амплитудой.
Электромиография (ЭМГ) жевательных и мимических мышц
Электромиография — функциональный и диагностический метод для исследования функций периферического нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстнолицевой области во времени и по интенсивности, в норме и при патологии. Применяются три метода электромиографических исследований: глобальная ЭМГ (интерференциальная) регистрирует биоэлектрическую активность большого участка мышцы, всей мышцы или группы мышц, находящихся вблизи от регистрирующих электродов, с помощью накладываемых на кожу электродов с большой площадью (более 1 мм2); локальная ЭМГ — регистрация с помощью игольчатых электродов и стимуляционная ЭМГ — исследование моторного ответа мышцы (Мответа), вызванного стимуляцией иннервирующего эту мышцу двигательного нерва.
Интерференционная ЭМГ применяется для изучения биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц. С помощью глобальной ЭМГ можно установить лишь факт асимметрии, но не ее причину. Локальная ЭМГ используется для выявления денервационной активности при повреждениях двигательных нервов, признаков начинающейся реиннервации (появление потенциалов действия при попытке произвольного сокращения) и для определения природы (нейрогенной или миогенной) нарушения функций мышц.
Стимуляционная ЭМГ необходима при повреждениях лицевого нерва для определения его проводимости и скорости распространения возбуждения по нему, а также количественного определения степени пареза отдельных ветвей и соответствующих мышц. Для определения степени пареза мимической мускулатуры используется также глобальная ЭМГ.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ)
Метод основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (доплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и узлу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет измерение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазничной артерии (из системы внутренней сонной артерии) — наблоковой артерии в медиальном углу глазницы (доплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии. Для определения пути коллатерального кровообращения применяются тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии.
В последние годы убедительно доказана значительная информативность ультразвукового и тепловизионного исследований при обследовании больных со стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральных и периферических артерий конечностей, шеи, распознавании нарушения кровотока по венам нижних конечностей. Что же касается сосудов лица, то сочетание тепловидения и ультразвука используется у больных с лицевыми болями впервые.
Известно, что при тепловидении регистрируется инфракрасное излучение, испускаемое человеческим телом, причем интенсивность теплового потока в основном определяется двумя факторами: уровнем васкуляризации и интенсивностью метаболизма.
Ультразвуковыми методами (доплеросонография, рсканирование) определяются линейная скорость и направление потока крови по сосудам, а также диаметр, состояние сосудистой стенки и просвета сосуда. В последних же моделях ультразвуковых сканеров, таких как «VasoscanVL» (фирма «Berner Ross», Англия), имеются также компьютер для анализа частотного спектра (выделение мгновенной систолической, диастолической составляющей, усредненной линейной скорости циркуляции, спектрального индекса, показателя циркуляторного сопротивления) и устройство, являющееся по сути ультразвуковой ангиографией. Более того, аппарат ТС264 (фирма «ЕМЕ», ФРГ) позволяет получать данные о состоянии кровотока по внутримозговым сосудам.
Телетермографы фирмы «Agema» (Швеция) моделей 780 и 782 имеют ряд усовершенствований: прямую и обратную изотермы, цветное 36тоновое изображение, возможность выделения «зон интереса», термофильное устройство, видеозапись, минипроцессор с фиксацией памяти для «замораживания» и «вызова» изображения и сложный компьютер для математизированной оценки томограммы. Кроме того, для точного и быстрого измерения абсолютных температур и их разности используется инфракрасный радиометр «Termopoint80» (фирма «Agema», Швеция). Термограммы регистрируются на поляроид. Данные анализа вводятся в «память» компьютера.
Кроме «фоновой» регистрации ультразвуковых и тепловизионных данных применяются функциональные пробы: компрессия, поворот головы, медикаментозные и немедикаментозные (акупунктура, физиотерапия, мануальные приемы) средства.
В связи с тем, что кровоснабжение лица, в основном, осуществляется системой сонной артерии, особое внимание уделяется ультразвуковому и тепловизионному осмотру проекций расположения основных лицевых сосудистых «магистралей». Регистрируются термальная активность и потоки крови по ветвям наружной сонной артерии: нижнечелюстной, ее ветви у угла нижней челюсти и височной бранши у козелка уха и по ходу височной кости. Кроме того, при обследовании больных с прозопалгиями особенно тщательно исследуется тепловая активность в зонах, наиболее типичных для курковых областей (крылья носа, верхняя губа), а также в проекциях выхода ветвей тройничйого нерва.
Исследователями сделана попытка оценки состояния венозной циркуляции при различных патологических процессах в области лица: оцениваются интенсивность, симметрия и направление циркуляции по яремным, лицевым и глазничным венам.
Конъюнктивальная биомикроскопия и капилляроскопия
У больных с заболеваниями нервной системы лица нередко возникают выраженные вегетососудистые и вететотрофические изменения. В их генезе большое значение имеет нарушение микроциркуляции, выявить и объективизировать которые способствует конъюнктивальная биомикроскопия. Как правило, она проводится с помощью обычной щелевой лампы, позволяющей визуально наблюдать состояние микроциркуляции на уровне артериол, капилляров, венул. При этом можно оценивать состояние микроциркуляции как в соответствующей области, так и в организме в целом. Анализируются форма и калибр сосудов, их ход (извитость), наличие микроаневризм, фон и густота сосудистого рисунка, наличие бессосудистых полей, внутрисосудистый кровоток. В плане количественной оценки данных конъюнктивальной биомикроскопии может помочь использование предложенной В.С.Волковым и соавт. (1977) специальной шкалы, которая в зависимости от отсутствия либо наличия того или иного признака может определить в баллах конъюнктивальный индекс. Помимо общего конъюнктивального индекса, можно определять и парциальный, характеризующий периваскулярные, сосудистые, внутрисосудистые изменения. Периваскулярный индекс позволяет судить о состоянии проницаемости, ломкости микрососудов, сосудистый — об изменении тонуса и структуры микрососудов, внутрисосудистый — о реологии крови.
Другим объективным методом исследования микроциркуляции является капилляроскопия. С помощью специальной приставки к капилляроскопу можно оценить состояние капилляров языка, слизистой оболочки губ.

Ведущее значение в обследовании здоровых и больных отводится клиническому методу, в котором воплощена диагностическая мудрость народной медицины и успехи научной. Клиническое обследование здоровых и больных с поражением нервной системы включает анамнез, данные неврологического, психического и соматического статусов.
Анамнез
Обследование начинается с беседы, во время которой врач выясняет жалобы больного и получает амнестические данные. При необходимости некоторые вопросы уточняются в беседе с родственниками и близкими людьми, а также по медицинской и по другой документации, относящейся к больному (объективный анамнез). Полученные данные представляют в виде 3 разделов: 1) жалобы больного; 2) анамнез жизни; 3) анамнез настоящего заболевания. В процессе беседы устанавливается также психологический контакт между больным и врачом, который необходим для дальнейшего обследования и лечения.
Жалобы на состояние здоровья, которые предъявляет сам больной, определяются как активные. В ряде случаев больные по тем или иным причинам не сообщают весьма важные проявления заболевания и их следует выявлять прицельно, используя данные объективного анамнеза. Уточняются время, когда появились первые признаки настоящего заболевания, характер их возникновения и дальнейшее течение. Важно выяснить обстоятельства, при которых началось заболевание, и возможные этиологические факторы.
Анамнез жизни включает ряд подразделов: состояние здоровья больного в течение жизни, наследственность, динамика социальных, семейных и психологических факторов в жизни больного. Следует уточнять течение беременности и родов у матери, перенесенные заболевания, операции и травмы, наличие аллергических проявлений и непереносимость лекарственных препаратов. При оценке роли социальнопсихологических факторов (утрата или болезнь близких людей, изменения семейного и служебного положения и т.п.) определяющее значение имеют характер реакции больного на событие или ситуацию и способы его психологической адаптации к последним, что необходимо уточнять, используя также данные объективного анамнеза. Уточнение социальных и семейных обстоятельств, в которых находится больной, важно для понимания его психологической реакции на болезнь и определения прогноза последней.
Выясняя анамнез настоящего заболевания, необходимо соблюдать ряд правил, которые повышают как эффективность, так и достоверность получаемых сведений. Не следует придерживаться жесткой схемы опроса. Целесообразно использовать ассоциации самого больного и выяснять вопросы в той последовательности, в какой они возникают в процессе беседы, вне зависимости от того, к какому разделу клинических данных они относятся. Чтобы избежать «внушения» больному несуществующих симптомов, вопросы должны формулироваться нейтрально и не быть наводящими. При оценке полноты и достоверности получаемых сведений следует учитывать эмоциональные и интеллектуальные особенности больного и степень его психологического контакта с медицинским работником.
Больной и врач могут вкладывать разное содержание в те или иные понятия и определения. Следует уточнять значение последних, а при сомнении оставлять собственные определения больного, отмечая их кавычками. Не следует полностью полагаться на диагнозы и названия ранее перенесенных заболеваний и операций, а уточнять их симптоматику и другие существенные детали. Описание выявляемых патологических проявлений (симптомов) должно включать ряд характеристик: локализацию по отношению к частям тела; качественное описание (на что похожи патологические проявления); количественную характеристику (интенсивность, выраженность расстройств); определение условий, в которых впервые проявился симптом; хронологию симптома, включающую время его появления, дальнейшее течение, длительность и периодичность проявления; перечисление факторов, усиливающих и ослабляющих патологические изменения; другие проявления, сопутствующие описываемому симптому. Если ранее проводилось лечение, уточняются его влияние на симптоматику.
Клинические проявления большинства патологических процессов в нервной системе характеризуются определенными сочетаниями симптомов, которые составляют симптомокомплекс, или синдром. Выявление и характеристика синдро' мов имеет решающее значение для диагностики неврологических заболеваний.
Особенности беседы с больным зависят от его состояния и характера болезни. При состояниях, требующих неотложной помощи, опрос ведется прицельно и обычно совмещается с физическим обследованием больного. При тяжелом состоянии пациента опрос ограничивается получением сведений, наиболее важных для данной ситуации. В некоторых случаях беседа с больным невозможна (коматозное состояние, обморок, судорожный припадок), затруднена (снижение слуха, нарушения речи) или же полученные сведения следует подвергать сомнению (делирий, деменция).
Общесоматическое обследование
При общесоматическом обследовании с использованием системного подхода основное внимание обращается на общее состояние больного и выявление признаков патологии внутренних органов. Выявленная патология органов и систем должна документироваться с максимальной полнотой. Особое внимание нужно обращать на состояние кожи (депигментации, факоматозные изменения и др.), дизрафические и диспластические стигмы (непропорциональность телосложения, асимметрия и деформация черепа, позвоночного столба, грудной клетки, конечностей, полисиндактилия, грыжа и др.); следы травм черепа и позвоночного столба, изменение подвижности суставов и позвоночного столба (анкилозы, контрактуры, гипермобильность и др.).
Врачи древности особенно тщательно изучали черты лица, состояние зубов, языка, выражение глаз, что помогало им определить суть болезни. Однако эти тонкие методики с годами были утрачены, тем более, что в настоящее время на помощь врачу пришли современные технологии: биохимические исследования, компьютерная, ультразвуковая диагностика и т.д. Боль, как известно, в большинстве случаев находит эмоциональное отражение на лице, поэтому знание приемов физиогномики в современном аспекте может служить существенным дополнением в процессе диагностики (см. приложение №2 «Диагностические признаки лица»).
Неврологическое обследование
Сознание и психическая сфера. Важным показателем не только психического, но и общего состояния больного является сознание. В ясном сознании сохраняются ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности, с больным возможен продуктивный контакт, у него адекватная реакция на внешние стимулы. При угнетении сознания указанные свойства уменьшаются или теряются.
Наиболее адекватным показателем степени угнетения сознания является характер ответной реакции на различные внешние стимулы: слуховые, зрительные, тактильные, болевые. При умеренном угнетении сознания сохраняется способность к оценке смыслового значения внешнего стимула, в наиболее простой своей форме — это оценка болевых раздражителей как опасных с адекватной двигательной ответной реакцией в виде отстранения от источника боли. При глубоком угнетении сознания двигательная реакция на боль утрачивает адекватный защитный характер. В зависимости от степени угнетения сознания выделяют состояния оглушения, сопора и комы.
В состоянии оглушения может сохраняться ориентировочная реакция на внешние стимулы, в сопоре — реакция пробуждения на внешние раздражители. При утрате сознания существенно изменяются те разделы неврологического обследования, которые требуют активного участия самого больного (чувствительность, высшие мозговые функции).
Для количественной оценки степени угнетения сознания разработаны формализованные схемы, отличающиеся друг от друга по числу учитываемых признаков и по способу оценки последних. Наиболее простой является так называемая «шкала комы Глазго» (по названию города, в котором она была разработана), включающая простые клинические признаки, которые могут быть определены медицинскими работниками,«е имеющими специальной неврологической подготовки.
Состояние восприятия оценивается по высказываниям больного и по его поведению: наличие иллюзий и галлюцинаторных переживаний, «беседа» с воображаемым собеседником, попытки бегства или агрессии в ответ на галлюцинаторные образы. При нарушении восприятия собственного тела развиваются расстройства «схемы тела».
Память изучается как по способности к запоминанию текущих событий, так и по степени сохранности ранее известных знаний. При амнезиях нередко наблюдаются ложные воспоминания и вымыслы — конфабуляции. Более детально функция памяти может быть изучена психологическими пробами с применением зрительных образов и раздражителей.
Мышление оценивается по способности к логическим умозаключениям, исходя из имеющихся предпосылок, способности к критической оценке ситуации и собственного состояния, наличия бредовых высказываний и навязчивых идей.
О личности больного и особенности эмоционального реагирования можно судить по его отношению к окружающим лицам, родственникам и близким, по реакции на текущие события, наличию привычек и пристрастий, поведению, мимике. Умеренно выраженные эмоциональноличностные изменения могут не выявляться при рутинном врачебном осмотре, но обычно хорошо отмечаются родственниками и близкими. Более детально, и надежно эмоциональноличностные особенности могут быть выявлены при специальном экспериментальнопсихологическом исследовании.
Черепная иннервация. Обычно используются общедоступные приемы неврологического осмотра, а также специализированные методики для проверки того или иного черепного нерва.
Обонятельный нерв (I пара). Обоняние исследуется раздельно для каждой половины полости носа с помощью пахучих веществ (камфора, мята, валериана).
Зрительный нерв (II пара). Острота зрения определяется с помощью специальных таблиц Сивцева, цветоощущение — со специальными полихроматическими таблицами Рабкина. Для ориентировочного определения полей зрения применяется конфронтационный тест. Глаза больного и врача должны находиться на одной линии, один глаз закрывается и перемещается какойлибо объект (карандаш, палец) в средней плоскости, перпендикулярной линии, соединяющей глаза врача и больного. Больной фиксирует взгляд на переносице врача и определяет наличие объекта в поле зрения, при этом поле зрения исследователя является контролем. Для более точной оценки полей зрения используется периметрия и кампиметрия. Последний метод позволяет более надежно выявлять скотомы. На ранних стадиях заболевания зрительной системы вначале могут изменяться поля зрения на цвета (красный, синий). При отсутствии вербального контакта с больным оценить состояние полей зрения можно по характеру реакции на появление и приближение предмета к глазам с разных направлений — возможно привлечение взора к предмету или защитное зажмуривание. Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа, при необходимости — после расширения зрачка фармакологическими препаратами.
Глазодвигательные нервы (III, IV, VI пары). Исследование глазодвигательных нервов проводится совместно. Оцениваются форма и размеры зрачка, наличие анизокории, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) и на аккомодацию и конвергенцию. Выясняется наличие двоения (диплопии), определяются подвижность глазных яблок в разных направлениях и содружественность их движений, ширина глазных щелей, наличие анофтальма, экзофтальма, блефароспазма. В норме при повороте глаз в сторону наружный край радужки достигает наружной спайки. Для выявления легкой диплопии и уточнения ее характера используется проба с цветным стеклом: перед одним глазом помещают красное стекло, и больной смотрит на небольшой источник света (свеча) на расстоянии 0,5—1 м. Перемещая источник света, выявляют направление, в котором степень двоения изображения становится максимальной. При наличии непроизвольных движений глазных яблок описываются их направление, амплитуда и периодичность, зависимость от положения головы, степень содружественное™ движений глаз. Наиболее часто наблюдается нистагм, наличие которого связано с дисфункцией вестибулостволовомозжечковых систем.
Тройничный нерв (V пара). Оценивается объем и сила жевательных мышц по их пальпации, сопротивлению, попытке отжать подбородок вниз и наличию отклонения нижней челюсти в сторону при открывании рта. Корнеальныи рефлекс исследуется прикосновением скрученной ватки к роговице, при этом больной должен смотреть в сторону, противоположную направлению взора, чтобы свести к минимуму защитное мигание на приближающийся предмет. При наличии асимметрии рефлекса у больного уточняется симметричность субъективного ощущения прикосновения к роговице. Изучаются все виды чувствительности на лице, болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва при их пальпации, нижнечелюстной рефлекс.
Лицевой нерв (VII пара). Состояние иннервации мимической мускулатуры оценивается как по произвольным движениям в различных группах мышц лица, выполняемым больным по просьбе врача, так и непроизвольной мимике, возникающий во время смеха, плача, разговора. По выраженности расстройств возможна диссоциация между указанными двумя типами мимических движений. Легкая асимметрия мимической иннервации определяется по более значительному выстоянию ресниц на стороне пареза при попытке больного зажмурить глаза (симптом Ревийо). В бессознательном состоянии слабость мимических мышц можно определить по асимметрии гримасы страдания на болевое раздражение.
Вкус исследуется на сладкое, кислое, горькое и соленое раздельно для передних 2/3 языка (вкусовые волокна связаны с VII и V парами нервов) и задней 1/3 его (вкусовые волокна связаны с IX парой). После каждой пробы больной ополаскивает рот водой. Достоверность обследования повышается, если больной вместо речевых ответов указывает на заранее положенные перед ним таблички с определениями вкусовых ощущений.
Слуховестибулярный нерв (VIII пара). Острота слуха определяется раздельно для каждого уха, в норме шепотная речь воспринимается с расстояния не менее 6 метров. Более точные и подробные данные о состоянии слуха можно получить с помощью аудиометрии, которая позволяет определить остроту слуха для звуков различной высоты, а также ряд других характеристик звукового восприятия. Вестибулярный аппарат исследуется с помощью калорических и вращательных проб, которые обычно проводят при специальном отоневрологическом исследовании, позволяющем определить характер и уровень поражения слуховой и вестибулярной систем.
Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX и X пары). Изучаются глотание жидкой и твердой пищи (наличие поперхивания), звучность голоса, степень напряжения и подвижность мягкого нёба, положение язычка. Глоточный рефлекс проверяется прикосновением шпателя к задней стенке глотки попеременно с каждой стороны. При необходимости может быть определена чувствительность слизистой гортани и глотки. Для уточнения состояния голосовых связок проводится ларингоскопия. С патологией вегетативной порции блуждающего нерва могут быть связаны нарушения сердечного ритма и дыхания.
Добавочный нерв (XI пара). Объем и сила грудиноключичнососцевидной и верхней порции трапециевидной мышц изучаются путем осмотра и сопротивления попыткам больного повернуть голову в сторону и поднять плечи.
Подъязычный нерв (XII пара). Определение наличия атрофии и фибрилляций языка, отклонение его в сторону при высовывании, степень подвижности и наличие непроизвольных движений в нем.
Двигательная сфера, включая координацию движений. Состояние двигательной сферы оценивается как по данным наблюдения за обычной двигательной активностью больного, так и по результатам специальных проб. При общем осмотре определяются объем мышц, наличие атрофии, гипертрофии, фасцикулярных подергиваний. Наличие болевых ощущений при пальпации мышц обычно связано с метаболическими или воспалительными изменениями в них. При повышенной механической возбудимости мышц на месте удара возникает мышечный валик, который затем постепенно исчезает.
Оценка мышечной силы производится для отдельных мышц или групп с использованием известных соотношений о преимущественном участии определенных мышц в тех или иных движениях с учетом исходной позы. Для количественной оценки силы мышц применяются динамометры или используются условные оценки в баллах. Нормальная сила мышцы оценивается в 5 баллов; снижение силы при полном объеме движений и возможности активного сопротивления — 4 балла; значительное снижение силы с ограничением объема движений, но с возможностью последних против силы тяжести — 3; возможны только движения, не связанные с преодолением силы тяжести — 2; минимальные, едва заметные движения — 1; полное отсутствие движений (паралич) — 0 баллов. Незначительный парез в конечностях выявляется пробой Барре — более быстрое опускание паретичной конечности по сравнению со здоровой при попытке больного удержать их в поднятом положении.
Состояние мышечного тонуса зависит по характеру и степени сопротивления пассивным движениям в сегментах тела пациента. При мышечной гипотонии наблюдается избыточный объем движений в суставах, что выявляется специальными пробами: максимально возможное сгибание в коленном суставе при положении больного лежа на животе, максимально возможное разгибание в этом же суставе в положении лежа на спине при одновременном надавливании на коленный сустав вниз. В последнем случае отмечается отрыв пятки от подлежащей поверхности — симптом Оршанского. Важной характеристикой мышечного тонуса является его изменение при повторных исследованиях. При мышечной гипертонии спастического характера максимальное сопротивление наблюдается в начале пассивного движения и уменьшается при повторных исследованиях. При повышении мышечного тонуса по пластическому типу сопротивление движению равномерное, нарастает при повторных исследованиях, может наблюдаться феномен «зубчатого колеса» — ощущение толчков небольшой амплитуды при движениях в суставе.
Изменения позы тела могут быть связаны как с патологией мышечной системы (перераспределение мышечного тонуса, компенсаторные изменения при парезах в тех или иных группах мышц), так и с наличием болевых ощущений, вызывающих рефлекторное перераспределение мышечного напряжения защитного характера. Ограничение подвижности в сегментах тела также может быть связано с болевыми ощущениями или с первичными изменениями в суставах и костях. При наличии гиперкинезов или других насильственных движений определяется их тип (тремор, хорея, атетоз, миоклонии и т.п.) и описываются формула движения и остальные характеристики, перечисленные выше при изложении общих правил описания неврологических симптомов.
Координация движений в конечностях оценивается по выполнению специальных проб: с закрытыми глазами больной должен попасть указательным пальцем себе на кончик носа (пальценосовая проба) или пяткой на колено другой ноги и провести ею без давления книзу по передней поверхности голени (пяточноколенная проба). Изучается возможность быстрой смены движений различного (противоположного) направления: пронация и супинация кистей вытянутых рук, похлопывание ладонями и тыльной стороной кистей по коленам, попеременное схватывание ручки и головки неврологического молоточка большим и указательным пальцами кисти. Незначительные нарушения координации выявляются по неточности попадания кончиком карандаша в заданную точку, изменению почерка, ухудшения способности проводить карандашом прямые линии или рисовать различные фигуры (спираль).
Возможна диссоциация между выраженностью атаксии в дистальных отделах конечностей и в мышцах туловища. В последнем случае развивается статиколокомоторная атаксия, проявляющаяся неустойчивостью при ходьбе и стоянии, а иногда и в положении сидя.
Походка изучается как при обычных, так и при усложненных условиях: высоко поднимая колени, ходьба в стороны и назад, на пятках и носках, по одной линии, прикасаясь пяткой передней ноги к носку задней ноги, повороты под прямым углом и на 180° с закрытыми глазами, спуск и подъем по лестнице.
Способность поддерживать равновесие в положении стоя изучается в позе Ромберга — простой (пятки и носки вместе) и усложненной (одна нога находится впереди другой), а также при попытке больного стоять на одной ноге. Более точные данные с их объективизацией могут быть получены с помощью метода стабилометрии, при котором пациент помещается на специальную платформу, отклонения которой в любом направлении регистрируются записывающим устройством.
Рефлекторная сфера. Сухожильные и периостальные рефлексы исследуются быстрым ударом неврологического молоточка по сухожилиям мышц или по определенным участкам костей, поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек — штриховыми раздражениями различной интенсивности. Иногда наблюдается торможение сухожильных рефлексов, для снятия которого используются различные приемы, отвлекающие внимание больного: счет вслух, растягивание сцепленных пальцев рук и т.п. Рефлексы, реализация которых осуществляется черепномозговой иннервацией, описаны выше. Представление о характере рефлекторной деятельности спинного мозга дает изучение сухожильных и периостальных рефлексов на конечностях (с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц плеча, пястнолучевой, коленный и ахиллов рефлексы).
При оценке состояния сухожильных и периостальных рефлексов учитываются амплитуда и скорость вызываемого движения, а также величина рефлексогенной зоны. Увеличение (по сравнению с нормой) амплитуды и скорости вызываемого движения, сопровождающееся расширением рефлексогенной зоны, свидетельствует об органическом поражении пирамидной системы и определяется как повышение рефлекса.
При значительном повышении рефлексов наблюдаются клонусы — ритмические движения сгибания и разгибания стопы и кисти после их резкого толчкообразного разгибания и чередующиеся ритмические движения коленной чашечки после ее резкого смещения вниз. Асимметрия рефлексов также свидетельствует в пользу органического характера поражения. Отсутствие расширения рефлексогенной зоны указывает на функциональные нарушения в двигательных сферах и определяется как оживление рефлекса (обычно генерализованное).
Важное значение имеют поверхностные кожные рефлексы. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота. Наблюдается смещение пупка в сторону места раздражения за счет сокращения мышц передней брюшной стенки. Брюшные рефлексы выпадают на стороне пирамидной недостаточности.
Подошвенный рефлекс провоцируется медленным штриховым раздражением наружной поверхности стопы, начиная от пятки к основанию пальцев. Возможны рефлекторные ответы нескольких типов: 1) быстрая реакция сгибания в виде сгибания ноги, осуществляемая с участием церебральных рефлекторных механизмов; 2) медленное разгибание большого пальца стопы с веерообразным разведением остальных пальцев — истинный патологический рефлекс Бабинского; 3) тоническое подошвенное сгибание пальцев стопы — стопный хватательный рефлекс. Помимо штрихового раздражения подошвы, разгибание большого пальца стопы может быть вызвано другими способами, которые составляют группу разгибательных патологических рефлексов — быстрого подошвенного сгибания II—V пальцев стопы при ударе по мякоти этих пальцев с подошвенной стороны (рефлекс Россолимо), по тылу стопы или по подошве под пальцами, а также наличие кистевых патологических рефлексов, в частности, верхнего рефлекса Россолимо — сгибание II—V пальцев при ударе по ладонной поверхности их концевых фаланг.
При снижении контроля над деятельностью стволовых сегментарных систем со стороны полушарий головного мозга могут появляться рефлексы орального автоматизма: хоботковый рефлекс — выпячивание губ в виде хоботка при ударе по ним; ладонноподбородочный и роговичноподбородочный рефлексы — сокращение подбородочной мышцы на одноименной стороне при штриховом раздражении соответственно ладони в области возвышения большого пальца и роговицы. Штриховое раздражение кожи ладони может вызывать непроизвольное схватывание предмета — хватательный рефлекс Янишевского.
Чувствительность. Исследование чувствительности требует активного участия больного, что необходимо учитывать как при выборе методики обследования, так и при оценке достоверности полученных данных. При утомлении больного возможны ошибки в ответах, в связи с чем обследование следует проводить только несколько минут. Необходимо убедиться, что больной правильно понимает содержание инструкций, и помнить о возможности внушения тех или иных расстройств при использовании наводящих вопросов.
Поверхностная чувствительность исследуется путем уколов иглой (болевая), температурная — прикосновение пробирок, наполненных горячей и холодной водой, тактильная — прикосновение ваткой, кисточкой или полоской бумаги.
Состояние глубокой болевой чувствительности оценивается по ответам больного и по его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках тела: верхний край глазницы, грудина, ущемление сухожилий, фаланг и мелких суставов пальцев.
Суставномышечное чувство изучается пассивными движениями в различных сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи зрения. Исследуется также чувство положения — способность пациента определять положение частей своего тела в пространстве и дотрагиваться до них при закрытых глазах.
Вибрационная чувствительность определяется с помощью камертона. Ножка камертона ставится на выступающие костные образования туловища и конечностей. Длительное ощущение вибрации сравнивается с таковой у исследователя.
Чувство веса устанавливается с помощью предметов, одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес.
Иногда нарушения чувствительности выявляются только при одновременном нанесении двух раздражителей сходной интенсивности. Обычно используются тактильные и болевые стимулы, которые наносятся одновременно на симметричных участках тела справа и слева (при подозрении на патологию головного мозга) или на разных уровнях с одной стороны (при подозрении на патологию спинного мозга).
Сложные виды чувствительности исследуются после изучения простых, так как знание о состоянии последних необходимо для правильной оценки получаемых результатов.
Стереогностическое чувство (способность на ощупь узнавать знакомые предметы) изучается при закрытых глазах пациента, последний должен узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы).
Двухмернопространственное чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур (кружочек, крестик), которые он должен называть с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность исследуется с помощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздельному восприятию двух одновременно наносимых раздражителей на разных участках тела колеблется в норме от 0,2 до 6,0 см. Оценивается также способность к локализации раздражения и определению направления смещения кожной складки — кинестетическая чувствительность. Выявленные расстройства целесообразно фиксировать на рисунках тела, где отмечаются характер и распространенность изменений чувствительности.
Болевые симптомы. Ряд манипуляций, безболезненных для здорового человека, вызывает болевые ощущения при патологии нервной системы. Болезненными могут быть пальпация нервных стволов и сплетений, давление в точках выхода ветвей тройничного, затылочного, седалищного и некоторых других нервов, в паравертебральных точках. При невралгии тройничного и языкоглоточного нервов легкое прикосновение к ограниченным участкам кожи лица или слизистой рта провоцирует болевой приступ — так называемые «курковые зоны». О наличии сосудистой патологии можно предполагать при возникновении болевых ощущений во время пальпации общей сонной и поверхностной височной артерий, яремных вен. Перкуссия головы и остистых отростков позвонков может вызывать локальную или иррадиирующую боль.
На наличие патологических изменений корешков, сплетений и ряда периферических нервов указывают положительные симптомы натяжения — возникновение болевых ощущений и ограничение движений при попытке согнуть голову вперед (симптом Нерп), в положении пациента лежа на спине согнуть (симптом Лассега) или лежа на животе разогнуть (симптом Вассермана) прямую ногу в тазобедренном суставе. Возникновение или усиление болевых ощущений может наблюдаться при кашле, чихании, натуживании.
Вегетативная регуляция. Состояние вегетативной иннервации оценивается по ее исходному тонусу, реактивности на различные стимулы и показателями вегетативного обеспечения различных форм деятельности. Под вегетативным тонусом подразумеваются более или менее стабильные характеристики вегетативной регуляции в период относительного покоя. Разработаны схемы, позволяющие на основании клиниколабораторных данных дать характеристику исходному вегетативному тонусу.
О преобладании симпатической иннервации свидетельствуют: исхудание, бледность кожных покровов, повышенная сухость кожи, уменьшенные саливация и потоотделение, хорошая переносимость холода и плохая — тепла, усиленный блеск глаз, расширение зрачков, склонность к повышению лейкоцитоза и сахара крови. О преобладании парасимпатической иннервации можно судить по ожирению, склонности к покраснению кожных покровов, нормальной сухости кожи, повышенным саливации и потоотделению, плохой переносимости холода и хорошей — тепла, сужению зрачков, склонности к брадикардии, поносам и тошноте, пониженному лейкоцитозу и уровню сахара крови.
Вегетативная реактивность изучается по изменениям физиологических показателей на различные воздействия (пробы). При надавливании на боковую поверхность глаза отмечается замедление частоты пульса на 4—10 ударов в минуту — глазосердечный рефлекс Даньини—Ашнера. При переходе исследуемого в вертикальное положение происходит учащение пульса на 6—24 удара в минуту, а при переходе из вертикального положения в горизонтальное — его замедление.
При пробах на вегетативное обеспечение деятельности моделируются различные формы деятельности: физическая, умственная и эмоциональная (бег на месте, велоэргометрия, решение задач и т.п.). Обычно регистрируются кардиоваскулярные показатели: ЭКГ, артериальное давление. Пробы позволяют оценить как вегетативную реактивность, так и способность вегетативных аппаратов адекватно обеспечить различные формы деятельности и возвратить вегетативные параметры к исходному уровню.
Анализ биологически активных веществ в физиологических жидкостях организма также является адекватным способом оценки состояния вегетативной нервной системы и реактивности центральных надсегментарных и периферических вегетативных систем.
Методика исследования нервной системы ребенка. Неврологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет ряд особенностей. Исследование необходимо проводить при температуре 25—26°С, при хорошей освещенности, через 1,5—2 часа после кормления, во время спокойного состояния. Если ребенок кричит или спит, от обследования следует воздержаться.
Все обследования должны осуществляться в определенной последовательности, вначале проверяются все рефлексы в положении лежа на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь — на животе, исследование начинается с наблюдения положения головы, туловища, конечностей, спонтанных движений рук и ног. Врач должен обратить внимание, нет ли позы опистонуса. Затем описываются формы черепа, размеры, степень сомкнутости черепных швов, втяжения или выбухания родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, нахождения костей друг на друга, различных асимметрий.
Черепные нервы. I пара нервов. Вещества с резким запахом вызывают сморщивание лица, крик, двигательное беспокойство.
II пара нервов. Новорожденный щурится при ярком свете и поворачивает глаза к источнику света. При внезапном искусственном освещении ярким светом глаз происходит смыкание век и слабое разгибание головы. Отсутствие смыкания век настораживает в отношении повреждения зрительного нерва.
III, IV, VI пары. Проверяется величина и форма зрачка, зрачковые реакции, которые должны быть с первых дней жизни. Движения глаз новорожденного осуществляются раздельно, иногда один глаз движется, другой остается неподвижным. Содружественные движения отсутствуют, глазные яблоки чаще двигаются к средней линии, периодически наблюдается кратковременное сходящееся косоглазие. Симптом «заходящего солнца» встречается у новорожденных только в первые дни жизни. Вызывается следующим образом: при быстром изменении положения тела (переход из лежачего в сидячее положение) глазные яблоки поворачиваются внутрь и вниз, склера становится видной в широкой глазной щели. Через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Симптом «заходящего солнца» наблюдается при ядерной желтухе и повышении внутричерепного давления.
V пара. За состоянием жевательной мускулатуры можно наблюдать во время сосания, крика новорожденного, а также вызывая следующие безусловные рефлексы: корнеальный, орбикулопальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный.
VII пара. Необходимо различать врожденную асимметрию лица от повреждения лицевого нерва. Обычно асимметрия лица сочетается с костной асимметрией как лицевого, так и головного скелета.
VIII пара. На звуковой раздражитель новорожденный отвечает смыканием век — слухопальпебральный рефлекс. Этот рефлекс трудно вызывается в первые 2—3 дня жизни, быстро истощается. В дальнейшем наблюдается в норме у всех детей.
Вестибулярный аппарат сильно раздражен после рождения, поэтому непостоянный мелкоразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм у новорожденных является физиологическим в первые дни жизни, особенно после движения головы. Продолжительный и постоянный нистагм говорит о поражении нервной системы.
IX—X пары. О состоянии функции этих двух пар черепных нервов можно судить, наблюдая за глотанием, криком новорожденного, синхронностью актов сосания, глотания и дыхания. Если ребенок беспокоен во время кормления, плохо «присасывается», захлебывается, поперхивается, синеет, можно думать о бульбарном или псевдобульбарном параличе.
XII пара. Обращается внимание на положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания, нет ли уклонения кончика языка в сторону.
Рефлекторнодвигательная сфера. У новорожденных повышен тонус в сгибателях конечностей, поэтому они находятся в состоянии флексии, ноги слегка отведены в бедрах. Конечности постепенно из положения флексии переходят в положение экстензии, особенно это характерно для ног. Сгибание и разгибание не являются синхронными. Физиологическая гипертония легко преодолевается в процессе исследования. В разгибателях головы и шеи тонус повышен, поэтому у новорожденных имеется легкая тенденция к запрокидыванию головы назад. По мере развития сгибателей головы и шеи это положение исчезает. Обследование двигательной сферы необходимо начинать с простого наблюдения за положением новорожденного и спонтанными движениями конечностей, не нанося ему вначале никаких раздражений. Затем исследуются пассивные движения, сила активных движений и спонтанная активность. Чтобы определить сопротивление пассивным движениям, врач двигает конечностями одновременно и ритмично, избегая резких и быстрых движений. Ребенок в это время должен быть спокойным, не должен совершать активных движений. Оценка силы активных движений производится тогда, когда врач пытается помешать активным движениям новорожденного. Уровень спонтанных движений в суставах оценивается путем наблюдения. Определяется скорость движения, объем, симметричность, атетоидные движения, тремор. При поражении нервной системы спонтанные движения могут отсутствовать, быть замедленными или слишком сильными.
Атетоидные позы и движения чаще всего наблюдаются в пальцах и предплечье при разгибании локтя с ротацией кисти. В норме у новорожденных атетоидные движения могут иметь место, у недоношенных они встречаются чаще.
Тремор конечностей в первые 1—2 дня отмечается в норме у новорожденных во время беспокойства и характеризуется высокой частотой и низкой амплитудой. Тремор может наблюдаться и после 4го дня жизни, особенно в тех случаях, когда он не сопровождается криком и характеризуется низкой частотой и высокой амплитудой, что может указывать на поражения нервной системы.
Из сухожильных рефлексов наиболее постоянными являются коленные рефлексы. Они живые, но небольшой амплитуды изза повышения тонуса в сгибателях. Другие сухожильные рефлексы, а также брюшные и кремастерные у новорожденных непостоянны. Следует обращать внимание на асимметрию коленных рефлексов.
В настоящее время описано много безусловных рефлексов, которые наблюдаются в неврологическом статусе новорожденного. Исследовать все рефлексы практически очень трудно, так как это истощает ребенка, кроме того, не все они имеют одинаково важное значение для диагноза. Поэтому определяется минимальная группа рефлексов, необходимых для неврологического осмотра и позволяющих оценить состояние нервной системы новорожденного.
Ответные реакции у новорожденных могут быть различными. У одних детей рефлексы более живые, у других — более вялые. Рефлексы отчетливее, если они вызываются в спокойной обстановке, когда наносимые раздражения не причиняют боли новорожденному, и он не охлаждается. Но если рефлексы не вызываются или остаются вялыми при повторных исследованиях и имеются другие неврологические синдромы, следует считать, что у ребенка поражена нервная система.
При исследовании безусловных рефлексов новорожденного необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения раздражения, его полноту, силу и быстроту угасания. Пользуясь безусловными рефлексами, можно судить о состоянии черепномозговой иннервации и двигательной сферы.
Психологическое исследование
Одним из важных методологических принципов диагностики является личностный подход, а формой его реализации является психологическое обследование больного, изучение особенностей личности, ее трасформации в ходе развития болезни, влияние психического статуса на течение и прогноз заболевания. В последних работах психологов (Кабанов М.М. и др., 1983; Николаева В.В., 1985; Карвасарский Б.Д., 1985; Зейгарник Б.К., 1986) намечены основные направления анализа личности больного. Это, в первую очередь, характеристика преморбидных особенностей — иерархия мотивов и их динамика, анализ ведущей деятельности, характер конфликтов и способы выхода из них, основные психологические деформации, возникающие при развитии заболевания, несоответствие представлений о себе с необходимостью их изменения в связи с болезнью, выяснение внутренней картины болезни, перестройки мотивационной сферы и ее сужение, изменение самооценки.
Эффективное лечение больных, страдающих хроническими заболеваниями, как правило, возможно только при личностном подходе к больному с учетом индивидуального своеобразия психологической стороны болезни и сопровождающих ее явлений. Концентрация внимания врача только на проявлениях патологического процесса приводит к восприятию больного как носителя определенной симптоматики вне рассмотрения его психологического своеобразия, значительно влияющего на течение болезни и выбор тактики лечения. Выяснение особенностей преморбидной личности имеет большое значение для уточнения этиологии заболевания. Личность больного зачастую является решающим моментом в возникновении и течении болезни.
Психологическое обследование больного проводят по той же схеме, что и медицинское: опрос, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни, объективное обследование и дополнительные методы. При этом необходимо решить несколько задач: выяснить особенности личности больного, его отношение к болезни, характер его социальных связей, отношение к своей роли в этих связях, характер самооценки. Необходимо также оценить внутреннюю картину болезни, т.е. определить, какое отражение болезнь имеет в субъективном мире больного и как оно проявляется в его поведении, во всей системе личностных отношений. Все эти моменты выясняются как в беседе с больным, так и при помощи психологических методик.
При психологическом обследовании больных в отличие от медицинского, раскрывающего объективную картину болезни, стоит задача как можно более полно оценить переживания больного. При этом главное рассказ его имеет двойное значение: со стороны содержания и со стороны изложения, манеры отвечать на вопросы, стиля общения с врачом. Уже по тому, как высказаны первые жалобы, можно получить определенное представление о личностных особенностях больного: пытается ли он красочным описанием своих страданий сосредоточить на себе внимание врача или же обнаруживает склонность к детализации, подробному рассказу о несущественных мелочах, или же проявляет излишнюю сдержанность в предъявлении жалоб.
Важнейшим моментом, выясняемым во время беседы с больным, является внутренняя картина болезни. В зависимости от нее выбирают тактику психотерапевтического лечения. Так, если складывается адекватная внутренняя картина болезни, то больной, как правило, настроен на адекватное сотрудничество с врачом в преодолении заболевания. В случае же неадекватной внутренней картины часто формируется пессимистический прогноз и пассивное отношение к лечению и его исходу.
Личностные реакции особенно выражены при заболеваниях, локализующихся в области головы и лица, так как именно эта область является наиболее «ценной» в таком психологическом феномене, как «личное пространство» (Соколова Е.Т., Доржевец А.И., 1985 и др.). В ряде работ американских психологов, посвященных исследованию «личного пространства», большому количеству обследуемых предлагалось оценить в долларах стоимость каждой части тела или выбрать из набора предъявляемых пар именно ту, которая в данный момент представляется ему наиболее отчетливо (Fischer S., 1970). Оказалось, что наиболее значимой частью тела является лицо, а на нем наибольшее значение имеют глаза, губы и язык. Данная оценка не зависит от пола, возраста и социального статуса больного. Лишь у женщин старше 70 лет на первом месте по значимости стабильно оказывался язык (Weinstein S., 1964).
Выводы из этих исследований очень важны для врачей, проводящих лечение больных с различными видами патологии в области лица. Любые диагностические методики и лечебные манипуляции в области лица являются для больных более значимыми, чем аналогичные мероприятия в других анатомических зонах. Ятрогенные воздействия вследствие неправильного поведения медицинского персонала у этих больных являются гораздо более сильным психотравмирующим фактором.
Психологический статус больного на момент обследования определяется по методу MMPI (Миннесотский многофакторный личностный тест), который в нашей стране чаще всего применяется в модификации Ф.Б.Березина и соавт. (1976). Кроме того, используются тематический апперцептивный тест (ТАТ), относящийся к так называемым «проективным» методам исследования (Соколова Е.Т., 1980 и др.), «метод рисуночной ассоциации» Розенцвейга (Rozenzweig S., 1945; Тарабарина Н.В., 1983), тест на Rбелки, который нашел применение в диагностике различных заболеваний человека (Яковлева Н.И. с соавт., 1986; Кульберг А.Я. с соавт., 1987 и др.).
Данные психологического исследования в первую очередь могут быть использованы при дифференциальной диагностике. В настоящее время это приобретает особое значение в связи с патоморфозом болезненных процессов. При лечении ряда заболеваний роль психотерапии и психокоррекции все больше возрастает, приобретая этиологическое и патогенетическое значение при психогениях, возникновение которых обусловлено психическим фактором.
Нейростоматологическое обследование
При нейростоматологическом обследовании особое внимание уделяется зубочелюстной системе.
Одним из этапов обследования является осмотр. Обращается внимание на внешний вид, конфигурацию лица, окраску кожных покровов, наличие отека, шрамов, дефектов, новообразований, асимметрии, выраженность носогубных складок. Так, по внешнему виду можно судить о снижении альвеолярной высоты (за счет патологической стираемости зубов, адентии, нерационального протезирования): у больного опущены углы рта, резко выражены носогубные складки, укорочена нижняя треть лица.
Следует помнить о том, что локальная патология лицевой области нередко может быть следствием изменений в других областях, среди которых первое место занимает область шеи. Обращается внимание на положение головы, асимметрию лица. Существенную роль играет осмотр зрачков, глазных яблок и области глазниц. Исследование зрачков, включая их реакцию на свет, а также изменение роговичного рефлекса может иметь важное диагностическое значение.
Существенную информацию может дать пальпация. Пальпируются регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, шейные), определяется их величина, болезненность, подвижность (или спаянность). Височнонижнечелюстной сустав исследуется в покое, при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Отмечается степень открывания рта (свободное, а если затрудненное, то в какой степени). Слюнные железы пальпируются бимануально (определяется консистенция, болезненность; иногда можно прощупать камни в протоке). Осматривается устье выводного протока, отмечается количество выделяемой слюны, наличие примеси гноя, крови и т.п.
Частым симптомом патологических процессов цервикокраниального региона является локальный мышечный спазм, сопровождающийся возникновением триггерных пунктов (ТП), т.е. пунктов, раздражение которых, в том числе и пальпация, вызывает резкую местную боль, иррадиирующую за пределы ТП, самой мышцы или даже отражающуюся в других местах. Наиболее демонстративным проявлением мышечного спазма области лица служит спазм жевательных мышц (тризм). В тяжелых случаях степень тризма может быть такова, что больной не в состоянии открыть рот. Обычно же наблюдается та или иная степень ограничения движений нижней челюсти.
Для выявления легких степеней тризма пользуются так называемым «трехсуставным (трехфаланговым) тестом». В норме при максимальном открывании рта его наибольший вертикальный размер соответствует поперечному размеру сомкнутых 2—4 пальцев недоминантной руки на уровне концевых фаланг (у мужчин — это 36—38 мм, у женщин — 34—36 мм). Односторонний непароксизмальный тризм чаще всего развивается вследствие воспалительных процессов (периодонтиты, периоститы и т.д.), реже новообразований. Он может возникнуть также от непосредственного раздражения нижнечелюстного нерва при хирургических (осложненная экстракция коренных зубов и др.) или терапевтических (проникновение материала в канал нижней челюсти при пломбировании зубов) манипуляциях. Причиной тризма бывает образование локальных гипертонусов и ТП в жевательной мускулатуре. Обычно это сочетается с выраженным болевым синдромом. В связи с этим важным компонентом обследования больного является, прежде всего, пальпация мускулатуры лица, в особенности жевательной.
При исследовании общих видов чувствительности в области лица необходимо оценивать не только поверхностную, но и глубокую чувствительность. В таких случаях определяют кинестетическую чувствительность — узнавание больным направления перемещения кожной складки, а также двумернопространственное чувство — узнавание больным конфигурации штриховых раздражений, наносимых на кожу лица. В трудных случаях это может помочь определить тип нарушения чувствительности — периферический (страдает поверхностная и глубокая чувствительность в зоне иннервации того или иного нерва) или сегментарнодиссоциированный (тип скобки или луковичной зоны, выпадает только поверхностная чувствительность).
Одним из демонстративных симптомов патологии в области лица может быть миокимия — феномен, характеризующийся непроизвольными постоянными волнообразными мелкими сокращениями мышечных волокон. Миокимия имеет электромиографическую характеристику: короткие разряды тетануса потенциалов моторных единиц, повторяющихся ритмично несколько раз в секунду.
Другое диагностическое значение имеет появление в мимических мышцах синкинезий. В отличие от миокимий при этом наблюдается сокращение крупных частей мышц. Эти сокращения не спонтанны, а провоцируются мимическими движениями.
Следует напомнить такие признаки недостаточности лицевого нерва, как снижение орбикулярного рефлекса и отсутствие вибрации век на пораженной стороне.
Каудальную группу черепных нервов исследуют по обычной методике. Обязателен осмотр дужек, миндалин, задней стенки глотки, мягкого нёба. Это помогает выявить местные патологические процессы, которые могут вызвать изменение голоса и артикуляции. Кроме того, уточняется характер неврологической патологии — одно- или двухсторонние парезы мягкого нёба, герпетические высыпания на дужках, миндалинах и др. При необходимости к обследованию больного привлекается отоларинголог. Исключительно важен осмотр языка и слизистой оболочки полости рта.
При осмотре полости рта обращается внимание на совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей, определяется вид прикуса (соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей при центральной окклюзии). Учитывается положение зубов в зубной дуге, тщательно выверяются окклюзионные контакты, так как неправильно наложенная пломба или мостовидный протез может изменить соотношение зубов как в центральной окклюзии, так и при движении нижней челюсти. Это, в свою очередь, может вызвать неравномерную жевательную нагрузку, которая способна привести к развитию синдрома болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), травматическому пародонтиту и т.д. Для определения равномерности окклюзионных контактов больного просят сместить нижнюю челюсть из положения центральной окклюзии в положение боковых окклюзии и вперед до смыкания режущих краев резцов, предварительно положив между зубами копировальную бумагу, окрашивающую области наибольшей плотности окклюзионных контактов. На зубах с плохим окклюзионным контактом, как правило, имеются обильные отложения. Таким образом, по зубному камню, зубному налету можно судить об активности участия зубов в процессе жевания. При этом выявляются кариозные полости, сообщение их с полостью зуба, болезненность при перкуссии, оценивается степень подвижности зуба.
После осмотра зубов, изучается слизистая оболочка: обращается внимание на цвет (гиперемия, цианотичность, помутнение), выявляется отечность, наличие свищевых ходов, новообразований, элементов десквамации и т.п. Специальным зондом определяется глубина пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба. Производится пальпация языка, переходной складки челюстей. При наличии новообразований, припухлости путем пальпации определяются границы патологического очага, болезненность, консистентность.

Распознавание болезни и оценка состояния больного находят отражение в диагнозе и прогнозе. «Усилия и поиск врача на пути к правильному диагнозу способствуют росту его умения и квалификации, способствуют ясности его мысли» (Хертл М., 1990). Диагностика представляет определенный процесс, в который включаются сбор данных о настоящем заболевании и о предшествующих болезнях, наследственносемейный анамнез, выявление значения факторов внешней среды и индивидуальных особенностей человека.
Невролог должен обладать рядом диагностических «способностей»: 1) наблюдательностью при исследовании симптомов поражения нервной системы; 2) умением сосредоточить внимание на всех признаках болезни, о которых рассказывает больной (боли, припадки и др.) и которые выявляются при объективном обследовании; 3) знанием семиологии нервных болезней и умением оценить значение отдельных симптомов, синдромов и комплекса всех проявлений болезни; 4) умением применять и правильно толковать данные параклинических методов исследования (электрофизиологических, биохимических, вирусологических и др.); 5) клиническим мышлением как методом познания, основанным на диалектическом понимании процессов, происходящих в организме, на современных достижениях науки.
Диагностика, как процесс научного познания реальности, требует глубокого и всестороннего анализа данных, получаемых в процессе обследования больного, и их синтеза. В диагностике заболеваний нервной системы необходимо комплексное исследование нервной системы с широким использованием функциональных методов и нагрузочных проб. В неврологии широко применяются клиниконеврологическое, медикогенетическое, нейропсихологическое, офтальмо- и отоневрологическое исследования. Из функциональных методов используются нейроэлектрофизиологические, рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые, иммунологические и биохимические исследования. В последние годы успешно внедряются компьютерная и позитронноэмиссионная томографии, ядерномагнитный резонанс и др. Клиниконеврологическое исследование и функциональная диагностика определяют состояние обследуемого с отражением в диагностическом заключениичтрех аспектов: физического (соматическое здоровье), нейропсихического (нервнопсихическое здоровье) и духовного (духовное здоровье).